تشريح الجثة بدون لوم
ترغب المؤسسات التي تمارس DevOps في عرض الأخطاء والأخطاء بهدف التعلم. إن وجود تشريحات بعد الوفاة بدون لوم على حالات الانقطاع والحوادث هو جزء من هذا الهدف.
وجود ثقافة عادلة يعني أنك تبذل جهدا لتحقيق التوازن بين السلامة والمساءلة. وهذا يعني أنه من خلال التحقيق في الأخطاء بطريقة تركز على الجوانب الظرفية للفشل وعلى عملية صنع القرار للأفراد القريبين من الفشل، يمكن للمنظمة أن تخرج أكثر أمانا مما لو كانت قد عاقبت الأشخاص المعنيين.
يعني ما بعد الوفاة بلا لوم أن المهندسين الذين ساهمت أفعالهم في وقوع حادث يمكن أن يقدموا وصفا مفصلا لما يلي:
- ما هي الإجراءات التي اتخذوها في أي وقت.
- ما هي الآثار التي لاحظوها.
- ما هي التوقعات التي كانت لديهم.
- ما هي الافتراضات التي قاموا بها.
- فهمهم للجدول الزمني للأحداث عند حدوثها.
من المهم أن يتمكنوا من إعطاء هذا الحساب التفصيلي دون خوف من العقاب أو القصاص.
المهندس الذي يعتقد أنه سيتم تأنيبه ليس لديه حافز لإعطاء حساب واقعي ودقيق للمشكلة. عدم فهم كيفية وقوع حادث كل شيء ولكن يضمن أنه سيحدث مرة أخرى؛ إذا لم يكن مع المهندس الأصلي، ثم مع شخص آخر.
"يجب أن نسعى جاهدين لفهم أن الحوادث لا تحدث لأن الناس يقامرون ويخسرون. تحدث الحوادث لأن الشخص يعتقد أن:
... ما هو على وشك أن يحدث غير ممكن، ... ما هو على وشك أن يحدث ليس له علاقة بما يفعلونه، ... أو أن إمكانية الحصول على النتيجة المرجوة تستحق كل المخاطر الموجودة.
- إريك هولناجل
السماح للمهندسين بملكية قصصهم الخاصة
يحدث شيء مضحك عندما يرتكب المهندسون أخطاء ويشعرون بالأمان عند تقديم تفاصيل حول ذلك. إنهم ليسوا مستعدين فقط للمساءلة، بل إنهم متحمسون أيضا لمساعدة بقية الشركة على تجنب نفس الخطأ في المستقبل. فهم، في نهاية الأمر، هم الذين يتمتعون بأكبر قدر من الخبرة عندما يتعلق الأمر بالخطأ. يجب أن يشاركوا بشكل كبير في الخروج من المعالجة.
كيف أعمل تمكين "ثقافة عادلة"؟
- شجع التعلم من خلال وجود تشريح بدون لوم على الانقطاعات والحوادث.
- ذكر نفسك أن الهدف هو فهم كيف يمكن أن يحدث حادث من أجل تجهيز أنفسنا بشكل أفضل من حدوثه في المستقبل.
- اجمع التفاصيل من وجهات نظر متعددة حول الفشل ولا تعاقب الأشخاص على ارتكاب الأخطاء.
- وبدلا من معاقبة المهندسين، امنحهم السلطة اللازمة لتحسين السلامة من خلال السماح لهم بتقديم روايات مفصلة عن مساهماتهم في حالات الفشل.
- تمكين وتشجيع الأشخاص الذين يرتكبون الأخطاء ليكونوا خبراء في تثقيف بقية المنظمة حول كيفية عدم ارتكابها في المستقبل.
- اقبل أن هناك دائما مساحة تقديرية حيث يمكن للبشر أن يقرروا التصرف أو عدم التصرف، وأن تقييم تلك القرارات يكمن في الإدراك المتأخر.
- اقبل أن تحيز الإدراك المتأخر يمكن أن يحجب تقييمنا للأحداث الماضية، لذا اعمل بجد للقضاء عليه.
- اقبل أن خطأ الإسناد الأساسي من الصعب أيضا الهروب منه، لذا ركز على البيئة والظروف التي يعمل فيها الأشخاص عند التحقيق في الحوادث.
- احرص على التأكد من أن الطرف الصريح (على سبيل المثال، مجالس الإدارة أو القيادة العليا) للمؤسسة يفهم كيف يتم إنجاز العمل بالفعل. قارن هذا بتصورهم للقيام به، من خلال مخططات Gantt والإجراءات على الطرف الحاد (على سبيل المثال، المهندسون والتكنولوجيا).
- يجب أن تبلغ النهاية الحادة المؤسسة أين يكون الخط بين السلوك المناسب وغير المناسب. هذا ليس شيئا يمكن أن تتوصل إليه نهاية صريحة من تلقاء نفسها.
يحدث الفشل. لكي نفهم كيف تحدث الإخفاقات، علينا أولا أن نفهم ردود أفعالنا تجاه الفشل.