Einleitung

Abgeschlossen

Die Dickerson-Hierarchie der Zuverlässigkeit bietet eine Karte für die Navigation in Zuverlässigkeitsproblemen; was angegangen werden muss und in welcher Reihenfolge. Wie andere Hierarchien dieser Art ist es wichtig, dass die Ebene, auf der Sie sich gerade befinden, fest ist, bevor Sie die Pyramide nach oben bewegen.

In diesem Modul wird die Ebene ungefähr in der Mitte der Pyramide behandelt. Nachdem Sie Ihre Überwachung und Ihre Vorfallüberprüfung behandelt haben (vielleicht mit Hilfe anderer Lernmodule in diesem Lernpfad), haben Sie jetzt die Möglichkeit, sich auf Prinzipien und Praktiken zu konzentrieren, die Ihnen helfen können, Ihre Betriebspraxis zu verbessern.

In diesem Modul konzentrieren wir uns auf Überprüfungen nach dem Vorfall, die Ihnen helfen können, aus Fehlern zu lernen, was zu einer verbesserten Zuverlässigkeit führt.

Wenn Sie dieses Modul abgeschlossen haben, gehen Sie wie folgt vor:

• Entdecken Sie die Bedeutung des Lernens von Vorfällen.
• Verstehen Sie die Aspekte komplexer Systeme, die das Lernen von Fehlern wichtig machen.
• Erfahren Sie, wann und wie Sie eine Überprüfung nach dem Vorfall durchführen.
• Verstehen sie den Zweck und die Ziele einer Überprüfung nach dem Vorfall.
• Verstehen Sie die Bestandteile einer guten Nachbesprechung nach einem Vorfall.
• Achten Sie darauf, häufige Fallen zu vermeiden.
• Identifizieren Sie hilfreiche Methoden, um eine bessere Überprüfung durchzuführen.

Einführungsgeschichte

Um die Szene für dieses Modul festzulegen, finden Sie hier eine wahre Geschichte (oder die Hälfte davon, tatsächlich; wir gelangen später in diesem Modul zum zweiten Teil):

Während des Zweiten Weltkriegs war das Flugzeug B-17 "Flying Fortress" in eine Reihe von Unfällen involviert. Wir kennen nicht alle Details dieser Unfälle, und wir wissen nicht genau, wie viele es gab. Es war Kriegszeit, und viele der Details waren geheim und bleiben geheim. Was wir wissen, ist, dass es eine erhebliche Anzahl ähnlicher Vorfälle gab, die viele einzelne Flugzeuge betreffen, und – wenn es bei der Rede über ein so ernstes Thema hilft - wir können fast sicher sein, dass niemand in irgendeinem von ihnen schwer verletzt wurde.

In jedem Fall ist Folgendes passiert: Ein B-17-Flieger ist erfolgreich gelandet, und dann, entweder auf der Startbahn oder auf dem Weg zum Hangar, ist etwas Seltsames passiert. Es würde etwas Ernstes passieren. Der B-17-Flieger befand sich auf der Erde, und plötzlich wurde das Fahrwerk eingezogen, und das Flugzeug stürzte auf die Landebahn.

In jedem Fall würden die Ermittler nach Beweisen für mechanische oder elektrische Fehler suchen, und in jedem Fall konnten sie keine finden. So kam es zu dem Schluss, dass es sich um einen Pilotfehler handelte, dass die Piloten versehentlich das Landegerät zurückgezogen hatten.

Hier sind zwei zusätzliche Informationen: Die Ermittler waren korrekt, dass keine mechanischen oder elektrischen Fehler aufgetreten waren. Die Unfälle passierten immer wieder.

Diese Informationen könnten dazu führen, dass Sie mit dem anfänglichen Abschluss über diese Unfälle unzufrieden sind, vielleicht lassen Sie sich fragen, ob dies die ganze Geschichte ist. In diesem Modul werden wir vorschlagen, dass in dieser Schlussfolgerung und in den Untersuchungen, die dazu geführt haben, etwas fehlt.