Introducción: Centros para la interoperabilidad y la regla de acceso de pacientes y servicios de Medicare y Medicaid (CMS)

  • Artículo

En esta serie de tutoriales, trataremos un resumen de alto nivel del Centro de Interoperabilidad y Servicios de Medicaid (CMS) y la regla de interoperabilidad y acceso al paciente, y los requisitos técnicos descritos en esta regla. Veremos las distintas guías de implementación a las que se hace referencia para esta regla. También proporcionaremos detalles sobre cómo configurar el servicio FHIR en Azure Health Data Services (denominado servicio FHIR) para admitir estas guías de implementación.

Información general sobre reglas

CmS publicó la regla de interoperabilidad y acceso al paciente el 1 de mayo de 2020. Esta regla requiere un flujo de datos gratuito y seguro entre todas las partes implicadas en la atención al paciente (pacientes, proveedores y pagadores) para permitir que los pacientes accedan a su información de salud cuando lo necesiten. La interoperabilidad ha plagado a la industria sanitaria durante décadas, lo que da lugar a datos siloados que provocan resultados de salud negativos con costos más altos e imprevisibles para la atención médica. CMS está usando su autoridad para regular Medicare Advantage (MA), Medicaid, El Programa de Seguros de Salud infantil (CHIP) y emisores del Plan de Salud Calificado (QHP) en los Intercambios Federalmente Facilitados (FFE) para aplicar esta regla.

En agosto de 2020, CMS detalla cómo las organizaciones pueden cumplir el mandato. Para asegurarse de que los datos se pueden intercambiar de forma segura y estandarizada, CMS identificó la versión 4 (R4) de FHIR como estándar fundamental necesario para el intercambio de datos.

Hay tres partes principales para la resolución de interoperabilidad y acceso al paciente:

  • Api de acceso a pacientes (requerida el 1 de julio de 2021): los pagadores regulados por CMS (como se definió anteriormente) son necesarios para implementar y mantener una API segura basada en estándares que permita a los pacientes acceder fácilmente a sus notificaciones y encontrar información, incluido el costo, así como un subconjunto definido de su información clínica a través de aplicaciones de terceros de su elección.

  • PROVIDER Directory API (Obligatorio 1 de julio de 2021): los pagadores regulados por CMS son necesarios para que esta parte de la regla haga que la información del directorio del proveedor esté disponible públicamente a través de una API basada en estándares. Mediante la puesta a disposición de esta información, los desarrolladores de aplicaciones de terceros podrán crear servicios que ayuden a los pacientes a encontrar proveedores de necesidades de atención específicas y médicos a encontrar otros proveedores para la coordinación de atención.

  • Intercambio de datos de pago a pago (originalmente requerido el 1 de enero de 2022 - Actualmente retrasado) – Los pagadores regulados por CMS deben intercambiar determinados datos clínicos de pacientes a petición del paciente con otros pagadores. Aunque no es necesario seguir ningún tipo de estándar, se recomienda aplicar FHIR para intercambiar estos datos.

Conceptos clave de FHIR

Como se mencionó anteriormente, se requiere FHIR R4 para cumplir este mandato. Además, se han desarrollado varias guías de implementación que proporcionan instrucciones para la regla. Las guías de implementación proporcionan contexto adicional sobre la especificación de FHIR base. Esto incluye definir parámetros de búsqueda adicionales, perfiles, extensiones, operaciones, conjuntos de valores y sistemas de código.

El servicio FHIR tiene las siguientes funcionalidades para ayudarle a configurar la base de datos para las distintas guías de implementación:

Guías de implementación de api de acceso a pacientes

La API de acceso de pacientes describe el cumplimiento de cuatro guías de implementación de FHIR:

  • CARIN IG para botón® azul: los pagadores son necesarios para hacer que las reclamaciones de los pacientes y encuentre datos disponibles según la Guía de implementación de CARIN IG para botón azul (C4BB IG). La IG C4BB proporciona un conjunto de recursos que los pagadores pueden mostrar a los consumidores a través de una API de FHIR e incluye los detalles necesarios para los datos de notificaciones en la API de interoperabilidad y acceso a pacientes. En esta guía de implementación se usa el recurso ExplanationOfBenefit (EOB) como recurso principal, que extrae otros recursos a medida que se hace referencia a ellos.

  • HL7 FHIR Da Vinci PDex IG: The Payer Data Exchange Implementation Guide (PDex IG) se centra en garantizar que los pagadores proporcionen todos los datos clínicos de pacientes pertinentes para cumplir los requisitos de la API de acceso de pacientes. Esto usa los perfiles principales de EE. UU. en recursos de R4 e incluye (como mínimo) encuentros, proveedores, organizaciones, ubicaciones, fechas de servicio, diagnósticos, procedimientos y observaciones. Aunque estos datos pueden estar disponibles en formato FHIR, también pueden provenir de otros sistemas con el formato de datos de notificaciones, mensajes HL7 V2 y documentos C-CDA.

  • HL7 US Core IG: HL7 US Core Implementation Guide (US Core IG) es la red troncal de PDex IG descrita anteriormente. Aunque la IG de PDex limita algunos recursos aún más que la IG de US Core, muchos recursos solo siguen los estándares de la IG de US Core.

  • HL7 FHIR Da Vinci - PDex US Drug Formulary IG: Part D Medicare Advantage plans have to make formulary information available via the Patient API. Lo hacen usando la Guía de implementación del formulario de medicamentos de EE. UU. PDex (USDF IG). El IG de USDF define una interfaz de FHIR a la información de la fórmula de medicamentos de una aseguradora de salud, que es una lista de medicamentos de marca y genéricos que una aseguradora de salud acepta pagar. El caso de uso principal de esto es para que los pacientes puedan entender si hay un medicamento alternativo disponible para uno que se les ha prescrito y para comparar los costos de los medicamentos.

Guía de implementación de api de directorio de proveedores

La API del directorio del proveedor describe el cumplimiento de una guía de implementación:

  • HL7 Da Vinci PDex Plan Network IG: esta guía de implementación define una interfaz de FHIR para los planes de seguros de una aseguradora de salud, sus redes asociadas y las organizaciones y proveedores que participan en estas redes.

Touchstone

Para probar el cumplimiento de las diversas guías de implementación, Touchstone es un excelente recurso. A lo largo de los próximos tutoriales, nos centraremos en asegurarnos de que el servicio FHIR esté configurado para superar correctamente varias pruebas de Touchstone. El sitio touchstone tiene una gran documentación para ayudarle a ponerse en marcha.

Pasos siguientes

Ahora que tiene un conocimiento básico de la regla de interoperabilidad y acceso a pacientes, guías de implementación y herramienta de prueba disponible (Touchstone), le guiaremos a través de la configuración del servicio FHIR para el CARIN IG for Blue Button.

Guía de implementación de CARIN para Blue Button

FHIR® es una marca registrada de HL7 y se usa con su permiso.