Introduction : Règles d’interopérabilité et d’accès aux patients des Centres pour l’assurance-maladie et les services Medicaid (CMS)

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Dans cette série de tutoriels, nous allons aborder un résumé de haut niveau de la règle d’interopérabilité et d’accès aux patients du Center for Medicare and Medicaid Services (CMS), ainsi que les exigences techniques décrites dans cette règle. Nous allons parcourir les différents guides d’implémentation référencés pour cette règle. Nous fournirons également des détails sur la configuration du service FHIR dans Azure Health Data Services (ci-après appelé service FHIR) pour prendre en charge ces guides d’implémentation.

Vue d’ensemble de la règle

Le CMS a publié la règle d’interopérabilité et d’accès aux patients le 1er mai 2020. Cette règle exige un flux de données gratuit et sécurisé entre toutes les parties impliquées dans les soins aux patients (patients, fournisseurs et payeurs) pour permettre aux patients d’accéder à leurs informations de santé quand ils en ont besoin. L’interopérabilité a miné le secteur de la santé pendant des décennies, ce qui a entraîné des données en silos qui entraînent des résultats négatifs sur la santé avec des coûts de soins plus élevés et imprévisibles. LA CMS utilise son pouvoir pour réglementer l’avantage Medicare (MA), Medicaid, le programme d’assurance-santé pour enfants (CHIP) et les émetteurs de plans de santé qualifiés (QHP) sur les échanges facilités par le gouvernement fédéral (FFE) pour appliquer cette règle.

En août 2020, CMS a détaillé comment les organisations peuvent remplir le mandat. Pour s’assurer que les données peuvent être échangées de manière sécurisée et standardisée, CMS a identifié FHIR version 4 (R4) comme norme fondamentale requise pour l’échange de données.

La décision sur l’interopérabilité et l’accès aux patients comporte trois éléments principaux :

  • API d’accès aux patients (obligatoire le 1er juillet 2021) : les payeurs réglementés par CMS (tels que définis ci-dessus) doivent implémenter et gérer une API sécurisée basée sur des normes qui permet aux patients d’accéder facilement à leurs revendications et de rencontrer des informations, y compris les coûts, ainsi qu’un sous-ensemble défini de leurs informations cliniques par le biais d’applications tierces de leur choix.

  • API d’annuaire du fournisseur (obligatoire le 1er juillet 2021) : les payeurs réglementés par CMS sont requis par cette partie de la règle pour rendre les informations d’annuaire des fournisseurs accessibles publiquement via une API basée sur des normes. En rendant ces informations disponibles, les développeurs d’applications tierces pourront créer des services qui aident les patients à trouver des fournisseurs pour des besoins de soins spécifiques et les cliniciens à trouver d’autres fournisseurs pour la coordination des soins.

  • Échange de données du payeur au payeur (initialement requis le 1er janvier 2022 - Actuellement différé) : les payeurs réglementés par la CMS doivent échanger certaines données cliniques des patients à la demande du patient avec d’autres payeurs. Bien qu’il n’y ait aucune obligation de suivre un quelconque type de norme, l’application de FHIR pour échanger ces données est encouragée.

Concepts FHIR clés

Comme mentionné ci-dessus, FHIR R4 est nécessaire pour remplir ce mandat. En outre, plusieurs guides de mise en œuvre ont été élaborés qui fournissent des conseils pour la règle. Les guides d’implémentation fournissent un contexte supplémentaire en plus de la spécification FHIR de base. Cela inclut la définition de paramètres de recherche, de profils, d’extensions, d’opérations, de jeux de valeurs et de systèmes de code supplémentaires.

Le service FHIR offre les fonctionnalités suivantes pour vous aider à configurer votre base de données pour les différents guides d’implémentation :

Guides d’implémentation de l’API d’accès aux patients

L’API d’accès aux patients décrit l’adhésion à quatre guides d’implémentation FHIR :

  • IG CARIN pour Blue Button® : les payeurs sont tenus de faire les réclamations des patients et rencontrent des données disponibles conformément au Guide d’implémentation carin IG for Blue Button (C4BB IG). L’IG C4BB fournit un ensemble de ressources que les payeurs peuvent afficher aux consommateurs via une API FHIR et inclut les détails requis pour les données de revendications dans l’API d’interopérabilité et d’accès aux patients. Ce guide d’implémentation utilise la ressource ExplanationOfBenefit (EOB) comme ressource principale, en extrayant d’autres ressources au fur et à mesure qu’elles sont référencées.

  • HL7 FHIR Da Vinci PDex IG: The Payer Data Exchange Implementation Guide (PDex IG) est axé sur la garantie que les payeurs fournissent toutes les données cliniques pertinentes sur les patients pour répondre aux exigences de l’API d’accès aux patients. Cela utilise les profils US Core sur les ressources R4 et inclut (au minimum) les rencontres, les fournisseurs, les organisations, les emplacements, les dates de service, les diagnostics, les procédures et les observations. Bien que ces données puissent être disponibles au format FHIR, elles peuvent également provenir d’autres systèmes au format de données de revendications, de messages HL7 V2 et de documents C-CDA.

  • HL7 US Core IG : le Guide d’implémentation HL7 US Core (US Core IG) est la colonne vertébrale de l’IG PDex décrit ci-dessus. Bien que le PDex IG limite certaines ressources encore plus loin que l’IG us Core, de nombreuses ressources suivent simplement les normes de l’IG us Core.

  • HL7 FHIR Da Vinci - PDex US Drug Formulary IG: Part D Medicare Advantage plans doivent rendre les informations de formulaire disponibles via l’API patient. Pour ce faire, ils utilisent le Guide de mise en œuvre du formulaire de médicaments PDex US (USDF IG). L’IG USDF définit une interface FHIR aux renseignements sur la liste des médicaments d’un assureur de santé, qui est une liste de médicaments de marque et de médicaments génériques que l’assureur de santé accepte de payer. Le principal cas d’usage de celui-ci est de permettre aux patients de comprendre s’il y a un médicament de remplacement disponible à un qui leur a été prescrit et de comparer les coûts des médicaments.

Guide d’implémentation de l’API d’annuaire du fournisseur

L’API Provider Directory décrit l’adhésion à un guide d’implémentation :

  • HL7 Da Vinci PDex Plan Network IG : Ce guide de mise en œuvre définit une interface FHIR pour les plans d’assurance d’un assureur santé, leurs réseaux associés, ainsi que les organisations et les fournisseurs qui participent à ces réseaux.

Touchstone

Pour tester l’adhésion aux différents guides d’implémentation, Touchstone est une excellente ressource. Tout au long des tutoriels à venir, nous nous concentrerons sur la façon de vérifier que le service FHIR est configuré pour réussir divers tests Touchstone. Le site Touchstone dispose d’une grande documentation pour vous aider à être opérationnel.

Étapes suivantes

Maintenant que vous avez une compréhension de base de la règle d’interopérabilité et d’accès aux patients, des guides d’implémentation et de l’outil de test disponible (Touchstone), nous allons vous guider dans la configuration du service FHIR pour l’IG CARIN pour Blue Button.

Guide d’implémentation de CARIN pour Blue Button

FHIR® est une marque déposée de HL7 utilisé avec l’autorisation de HL7.