Analyses rétrospectives irréprochables
Les organisations qui adoptent les pratiques DevOps souhaitent voir les erreurs avec une finalité d’apprentissage. Effectuer des analyses rétrospectives irréprochables des pannes et des accidents fait partie de cet objectif.
Avoir une culture juste signifie que vous vous efforcez d’équilibrer la sécurité et la responsabilité. Cela signifie qu’en investiguant les erreurs d’une manière qui se concentre sur les aspects situationnels de la défaillance ainsi que sur le processus de prise de décision des personnes impliquées, une organisation a plus à gagner qu’en sanctionnant les responsables.
Un analyse rétrospective irréprochable signifie que les ingénieurs dont les actions ont entraîné un accident peuvent donner un compte rendu détaillé sur :
- Les actions entreprises et le moment où elles l’ont été.
- Les effets qu’ils ont observés.
- Les attentes qu’ils ont eues.
- Les hypothèses qu’ils ont effectuées.
- Leur compréhension de la chronologie des événements tels qu’ils se sont produits.
Il est important qu’ils puissent donner ce compte rendu détaillé sans crainte de sanctions ou de représailles.
Un ingénieur qui pense qu’il va être réprimandé n’est pas incité à donner un compte rendu réaliste et précis du problème. Ne pas chercher à comprendre comment un accident s’est produit, c’est courir le risque de le voir se reproduire, que ce soit avec l’ingénieur qui en est à l’origine ou avec quelqu’un d’autre.
« Nous devons nous efforcer de comprendre que les accidents ne se produisent pas parce que les gens prennent des risques et échouent. » Les accidents se produisent, car la personne responsable pense que :
...ce qui va se passer n’est pas possible, ...ce qui va se passer n’a aucun lien avec ce qu’ils font, ...ou que la possibilité d'obtenir le résultat escompté justifie pleinement le risque, quel qu'il soit.
— Erik Hollnagel
Autoriser les ingénieurs à avoir leurs propres récits
Il se produit une chose amusante quand les ingénieurs font des erreurs, et qu’ils en parlent sans crainte d’être inquiétés. Ils ne sont pas seulement prêts à être tenus pour responsables, ils sont également enthousiastes à l’idée d’aider le reste de l’entreprise à éviter la même erreur à l’avenir. Après tout, ce sont eux qui ont le plus d’expérience dans le domaine des erreurs. Ils doivent être fortement impliqués dans la mise en place des mesures correctives.
Comment mettre en place une « culture juste » ?
- Encouragez l’apprentissage en ayant des analyses rétrospectives irréprochables des pannes et des accidents.
- Rappelez-vous que l’objectif est de comprendre comment un accident a pu se produire pour éviter qu’il ne se reproduise à l’avenir.
- Recueillez plusieurs points de vue sur les défaillances et ne sanctionnez pas les personnes pour avoir commis des erreurs.
- Au lieu de sanctionner les ingénieurs, donnez-leur l’autorité nécessaire pour améliorer la sécurité, et permettez-leur de rendre compte de manière détaillée de leurs contributions aux échecs.
- Encouragez les personnes qui commettent des erreurs à devenir les experts chargés d’apprendre au reste de l’organisation comment éviter ces erreurs à l’avenir.
- Acceptez l’idée qu’il existe toujours un espace discrétionnaire où les êtres humains peuvent décider d’agir ou non, et que l’évaluation de ces décisions est faite rétrospectivement.
- Acceptez l’idée que le biais rétrospectif puisse brouiller notre évaluation des événements passés. Vous devez donc faire de votre mieux pour l’éliminer.
- Acceptez l’idée qu’il est également difficile d’échapper à l’erreur d’attribution fondamentale. Vous devez donc vous concentrer sur l’environnement et les circonstances dans lesquels les gens travaillent quand vous investiguez des accidents.
- Veillez à ce que les parties moins initiées de l'organisation (comme les membres du conseil d'administration ou les hauts dirigeants) comprennent comment le travail se fait réellement. Pensez à la manière dont les têtes pensantes s’imaginent que le travail est effectué par les exécutants (comme les ingénieurs et les techniciens), avec des diagrammes de Gantt et des procédures.
- Le personnel de première ligne doit informer l'organisation sur où se trouve la limite entre un comportement approprié et un comportement inapproprié. Ce n’est pas une chose que les têtes pensantes peuvent identifier de manière autonome.
Il arrive de faire des erreurs. Pour comprendre comment les erreurs se produisent, nous devons d’abord comprendre nos réactions face à l’échec.