Procedure utili per l'apprendimento da un errore
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Ora che si è a conoscenza di alcune delle insidie comuni che possono sabotare o almeno limitare il valore che è possibile ottenere dalle recensioni post-evento imprevisto, la domanda logica successiva è "cosa si dovrebbe fare invece?"
In questa unità verranno illustrate quattro procedure utili che possono migliorare il processo di analisi post-evento imprevisto.
Procedura 1: Eseguire una verifica post-evento imprevisto facilitata
Si sa già che una revisione post-evento imprevisto non è un documento o un report, è idealmente una conversazione, quindi segue che solo avere una singola persona scrivere un "postmortem" di ciò che è successo senza alcuna discussione non rende utile una revisione post-evento imprevisto. Non importa quanto sia esperto o quanto profondamente coinvolto nell'incidente che la persona potrebbe essere, non molto verrà imparato se tutto proviene da un unico punto di vista.
Riunire gli utenti coinvolti nell'evento imprevisto contemporaneamente è il primo passaggio. Spesso è utile avere un facilitatore in quella riunione che può aiutare a guidare la discussione. Idealmente, questo facilitatore dovrebbe essere qualcuno "neutrale" che non ha effettivamente partecipato all'incidente stesso. Tutti impareranno di più se il facilitatore non sembra avere idee preconcette o un'agenda personale nel raccontare la storia dell'incidente.
Il formato esatto della riunione dipenderà dal team, dalla pianificazione e dalla natura dell'evento imprevisto, ma ecco alcune linee guida di base:
- Riunioni, non maratone: le riunioni non devono essere lunghe. In genere, 60-90 minuti è la durata massima di tempo che la maggior parte delle persone può concentrarsi e partecipare in modo efficace, quindi limitare la riunione a non più di un'ora e mezza.
- Preparazione pre-riunione: per migliorare l'uso del tempo di riunione, può essere utile per il facilitatore prepararsi conducendo interviste uno-a-uno con alcuni dei membri del team che risponde per ottenere una panoramica dell'evento imprevisto e delle idee su quali argomenti discutere nella riunione. I singoli colloqui possono essere riferiti al gruppo se c'è preoccupazione per questioni relazionali o personalità che rendono difficile l'incontro (o se gli individui sono a disagio a presentarsi davanti agli altri per qualsiasi motivo).
- Non è necessario per ogni evento imprevisto: si tratta di un processo di apprendimento e si sta "imparando a imparare", quindi iniziare da poco. Non è necessario eseguire questa operazione per ogni evento imprevisto. Puoi scegliere liberamente. È possibile iniziare con eventi imprevisti più piccoli o iniziare con una riunione di revisione una sola volta al mese.
La riunione di revisione post-evento imprevisto è un'opportunità per scoprire cosa è andato storto, cosa è stato fatto correttamente e come gestire meglio gli errori in futuro. L'obiettivo finale è migliorare l'affidabilità.
Pratica 2: Porre domande migliori
Si sa già che la lingua è importante e, nella revisione post-evento imprevisto, questo vale soprattutto per le domande poste. Le domande oggettive genereranno risposte più utili.
In particolare, è meglio chiedere alle persone "come" o "cosa" invece di "perché".
Quando viene chiesto alle persone di spiegare "perché" hanno fatto qualcosa o "perché" qualcosa è successo, tende a metterli sulla difensiva. L'inizio di una domanda con "perché" spesso si presenta come un giudizio, una critica o un'accusa. Costringe le persone a giustificare le loro azioni, e le persone non sanno sempre perché hanno fatto qualcosa o perché qualcosa è successo a causa delle loro azioni. Può anche portare le persone a passare direttamente a una causa del problema o a una conclusione, ignorando una grande quantità di informazioni che potrebbero essere discusse. Ad esempio, se si chiede "perché il sistema smetteva di funzionare?" la risposta potrebbe essere "Perché il disco è pieno". Questo ignora le domande importanti come "come si è notato che si è verificato un problema con il disco?" o anche "qual è stata la prima cosa che hai controllato sul sistema che ti ha portato a controllarlo?"
Ciò non significa che non è possibile esplorare i fattori che contribuiscono per l'evento imprevisto o il ragionamento di una persona usata per decidere cosa fare in risposta a loro, significa semplicemente prestare attenzione a come si parola queste domande:
Non chiedere "perché l'hai fatto?"
Chiedi invece "cosa ha fattoriato nella tua decisione di apportare tale modifica?".
Non chiedere "Perché il problema non è stato risolto con il valore canary?"
Piuttosto, chiedi "Di solito il valore canary è utile per questo tipo di problema? Quanto?"
Tenere presente che la revisione post-evento imprevisto riguarda l'apprendimento. È probabile che ogni partecipante all'evento imprevisto abbia una visualizzazione leggermente diversa degli eventi. Si apprenderà di più se si fanno domande che espongono queste visualizzazioni e interpretazioni multiple.
Spesso si apprende tanto chiedendo come avviene il lavoro "normalmente" quanto chiedendo dell'incidente specifico.
Per altre informazioni su come porre domande migliori, vedere questa risorsa:
Guida alla Facilitazione del Debriefing di Etsy
Pratica 3: Chiedi come sono andate le cose
Quando si pensa all'apprendimento da un errore, è possibile dimenticare che anche all'interno di un'interruzione grave o di un altro evento imprevisto, oltre alle cose che vanno storte, ci sono anche cose che vanno bene. Diversamente dalla nostra visione degli incidenti come casi isolati o prodotti di condizioni estreme, nei sistemi complessi le cose vanno male per molte delle stesse ragioni per cui funzionano correttamente.
È la natura umana concentrare le tue domande sul lato negativo dell'equazione. Tuttavia, chiedere anche come sono andate bene le cose fornirà informazioni dettagliate che non verrebbero ottenute altrimenti.
Non chiedere solo come è avvenuta l'interruzione, chiedi anche come hai recuperato.
Si vogliono conoscere le informazioni dettagliate, gli strumenti, le competenze e le persone aiutate nel recupero. Si tratta di elementi che si desidera riprodurre, quindi queste informazioni sono utili per pianificare cosa fare in futuro.
In questo contesto, si vuole chiedere in che modo le persone sono venuti a sapere cosa sapevano e su quali basi hanno preso le decisioni prese. C'è stato un momento critico quando qualcuno ha condiviso un pezzo di informazioni che ha aiutato a sbloccare il puzzle di ciò che stava accadendo? Come hanno saputo farlo? Da dove provengono le informazioni?
Cercare temi e modelli. Infine, come parte del riconoscimento di ciò che è andato bene, chiedere "Cosa sai ora che non sapevi in precedenza?" Se l'apprendimento è risultato dall'evento imprevisto e dai processi di risposta agli eventi imprevisti e di revisione, questa è un'altra cosa che ha avuto esito positivo.
Questo torna a un punto precedente: abbiamo tanto da imparare come migliorare la nostra capacità di rispondere, come facciamo per evitare interruzioni.
Pratica 4: Mantenere separate le riunioni di revisione e pianificazione
Dopo aver risolto l'evento imprevisto immediato, si vuole naturalmente parlare degli elementi di ripristino e della mitigazione futura (e si dovrebbe), ma questi argomenti non dovrebbero far parte della riunione di revisione post-evento imprevisto. La riunione di revisione post-incidente ha uno scopo e permettere di discutere degli elementi di ripristino in tale riunione distoglie da tale scopo.
Il piano migliore consiste nel discutere degli elementi di ripristino e dei problemi di pianificazione in una riunione separata al giorno o due dopo la revisione post-evento imprevisto. È possibile eseguire questa operazione con un gruppo più piccolo.
Questo aiuterà in due modi:
- Ti aiuterà nella revisione post-evento imprevisto. È più facile evitare di saltare alle conclusioni se non ci si concentra su come risolverlo.
- Consentendo un giorno o due di tempo di immersione vi aiuterà a identificare gli articoli di riparazione più "efficienti per l'energia" ; energia minima per l'impatto massimo. Il tuo subconscio può aiutarti; devi solo dargli tempo.