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メディケアおよびメディケイド サービス (CMS) 相互運用性と患者アクセス規則の導入のためのセンター

  • [アーティクル]

この一連のチュートリアルでは、メディケアおよびメディケイド サービスセンター (CMS) 相互運用性と患者アクセス規則の概要と、この規則で概説されている技術的要件について説明します。 このルールで参照されているさまざまな実装ガイドについて説明します。 また、これらの実装ガイドをサポートするように Azure API for FHIR を構成する方法の詳細についても説明します。

ルールの概要

CMS は、2020 年 5 月 1 日に 相互運用性と患者アクセス規則 をリリースしました。 このルールでは、患者が必要なときに自分の健康情報にアクセスできるようにするために、患者ケアに関わるすべての関係者 (患者、プロバイダー、支払人) 間の自由で安全なデータ フローが必要です。 相互運用性は何十年もの間医療業界を悩ませ、その結果、サイロ化されたデータが発生し、医療コストが高く予測不可能なコストで否定的な健康上の結果を引き起こします。 CMS は、この規則を適用するために、メディケア アドバンテージ (MA)、メディケイド、子供の健康保険プログラム (CHIP)、および連邦促進交換 (FFEs) の認定医療プラン (QHP) 発行者を規制する権限を使用しています。

2020 年 8 月、CMS は組織が義務を満たす方法について詳しく説明しました。 データを安全かつ標準化された方法で確実に交換できるように、CMS はデータ交換に必要な基本標準として Fast Healthcare Interoperability Resources (FHIR®) バージョン リリース 4 (R4) を特定しました。

相互運用性と患者アクセスの裁定には、主に次の 3 つの要素があります。

  • Patient Access API (必須 2021 年 7 月 1 日) – CMS 規制支払者 (上記で定義) は、患者が請求に簡単にアクセスし、コストを含む情報を検出できる安全な標準ベースの API と、選択したサードパーティアプリケーションを通じて臨床情報の定義済みのサブセットを実装して維持する必要があります。

  • プロバイダー ディレクトリ API (2021 年 7 月 1 日が必要) – 標準ベースの API を介してプロバイダー ディレクトリ情報を公開するには、規則のこの部分で CMS 規制支払者が必要です。 サードパーティのアプリケーション開発者は、この情報を利用可能にすることで、患者が特定のケアニーズのプロバイダーを見つけ、臨床医がケアの調整のために他のプロバイダーを見つけるのに役立つサービスを作成できるようになります。

  • 支払者間データ交換 (当初は 2022 年 1 月 1 日 - 現在遅延) – CMS 規制支払者は、患者の要求に応じて特定の患者の臨床データを他の支払者と交換する必要があります。 あらゆる種類の標準に従う必要はありませんが、このデータを交換するために FHIR® を適用することをお勧めします。

FHIR の主な概念

前述のように、FHIR R4 は、この義務を満たす必要があります。 さらに、ルールのガイダンスを提供する実装ガイドがいくつか開発されています。 実装ガイドでは 、基本 FHIR 仕様の上に追加のコンテキストが提供されます。 これには、追加の検索パラメーター、プロファイル、拡張機能、操作、値セット、およびコード システムの定義が含まれます。

Azure API for FHIR には、さまざまな実装ガイド用にデータベースを構成するのに役立つ次の機能があります。

Patient Access API 実装ガイド

Patient Access API では、4 つの FHIR 実装ガイドへの準拠について説明します。

  • 青いボタンのためのCARIN IG:支払者は青いボタン®の実装ガイド(C4BB IG)のためのCARIN IGに従って患者の要求を作り、データを利用できるようにする必要がある。 C4BB IG には、支払者が FHIR API を介してコンシューマーに表示できる一連のリソースが用意されており、相互運用性と患者アクセス API のクレーム データに必要な詳細が含まれています。 この実装ガイドでは、ExplanationOfBenefit (EOB) リソースをメイン リソースとして使用し、参照されている他のリソースをプルします。

  • HL7 FHIR DaVin PDex IG: Payer Data Exchange 実装ガイド (PDex IG) は、支払者が患者アクセス API の要件を満たすために、関連するすべての患者臨床データを確実に提供することに重点を置いています。 これにより、R4 リソースの US Core プロファイルが使用され、(少なくとも) 検出、プロバイダー、組織、場所、サービスの日付、診断、手順、観察が含まれます。 このデータは FHIR 形式で使用できますが、クレーム データ、HL7 V2 メッセージ、C-CDA ドキュメントの形式で他のシステムから取得される場合もあります。

  • HL7 US Core IG: HL7 US Core 実装ガイド (US Core IG) は、前述の PDex IG のバックボーンです。 PDex IG では、一部のリソースは US Core IG よりもさらに制限されますが、多くのリソースは米国コア IG の標準に従うだけです。

  • HL7 FHIR DaVinx - PDex US Drug Formulary IG: Part D Medicare Advantage プランでは、患者 API を介して数式情報を入手できるようにする必要があります。 PDex US Drug Formulary Implementation Guide (USDF IG) を使用してこれを行います。 USDF IG は、医療保険者が支払うことに同意するブランド名とジェネリック処方薬の一覧である、医療保険者の医薬品数式情報への FHIR インターフェイスを定義します。 この主なユースケースは、患者が処方されたものに代替薬があるかどうかを理解し、薬物コストを比較することです。

プロバイダー ディレクトリ API 実装ガイド

Provider Directory API では、1 つの実装ガイドへの準拠について説明します。

  • HL7 ダ ヴィンチ PDex プラン ネットワーク IG: この実装ガイドでは、医療保険者の保険プラン、関連するネットワーク、およびこれらのネットワークに参加する組織とプロバイダーへの FHIR インターフェイスを定義します。

試金石

さまざまな実装ガイドへの準拠をテストするために、 Touchstone は優れたリソースです。 今後のチュートリアルでは、さまざまな Touchstone テストに成功するように Azure API for FHIR が確実に構成されるようにすることに重点を置きます。 Touchstone サイトには、起動と実行に役立つ大量のドキュメントがあります。

次のステップ

相互運用性と患者アクセスの規則、実装ガイド、使用可能なテスト ツール (タッチストーン) の基本的な理解を得たので、CARIN IG for Blue Button 用の Azure API for FHIR の設定について説明します。

CARIN Blue Button 実装ガイド

FHIR® は HL7 の登録商標であり、HL7 の許可を得て使用しています。