はじめに
ディッカーソンの信頼性の階層は、信頼性に関する問題の解決の指針となる地図 (何にどのような順序で取り組むべきか) を提供します。 この種の他の階層と同様に、ピラミッドの次の段階に進むには、自分が現在いる階層が確固たるものであることが重要です。
このモジュールは、ピラミッドの中央あたりの階層に対応します。 監視とインシデント レビューに取り組んだことにより (おそらくこのラーニング パスの他の学習モジュールを活用して)、運用プラクティスのレベルアップに役立つ原則とプラクティスに専念できるようになりました。
このモジュールでは、失敗からの学習に役立ち、信頼性が向上するインシデントの事後レビューに焦点を絞って説明します。
このモジュールを完了すると、以下のことが可能になります。
- インシデントから学ぶことの重要性を知る。
- 失敗からの学習が重要となる複雑なシステムの側面を理解する。
- インシデントの事後レビューを実施するタイミングと方法を学習する。
- インシデントの事後レビューの目的と目標を理解する。
- 優れたインシデントの事後レビューに含まれる要素を知る。
- 回避すべき一般的な罠を把握する。
- より良いレビューを行うために役立つプラクティスを特定する。
導入のストーリー
このモジュールの背景を明らかにするために、以下に実際のストーリーを紹介します (実際はその前半部分です。後半部分についてはこのモジュールの後の方で紹介します)。
第二次世界大戦では、航空機 B-17 "フライング フォートレス" は、一連の事故にかかわっていました。 これらの事故のすべての詳細を把握しているわけではなく、その回数も正確に知ることはできません。 当時は戦中であったため、詳細の多くは機密であったし、現在も機密のままとなっています。 私たちに分かっていることは、同様なインシデントがかなりの数発生しており、数多くの航空機が関係していたということです。このような深刻な話題を取り上げる上では幸いなことに、どのインシデントにおいてもひどいケガを負った人がいなかったことはほぼ確実です。
どのケースでも、次のようなことが起きました。B-17 は着陸のために降下し、正常に着陸します。その後、滑走路上またはハンガーに向けて運ばれている最中に奇妙なことが起きます。 重大な問題が起きるのです。 B-17 が地上を走行中、ランディング ギアが突然格納され、航空機が滑走路上に倒れこんでしまいます。
いずれのケースでも、調査担当者は機械的または電気的な故障の証拠を探しましたが、何も見つけることはできませんでした。 そのため、調査担当者の結論は、これはパイロットが着陸装置を誤って格納したパイロット エラーのケースであるというものでした。
2 つの追加情報があります: 機械的または電気的な故障は発生していなかったという点で調査担当者は間違っていませんでした。 事故は発生し続けました。
この情報によって、あなたはこれらの事故に関する最初の結論に満足できず、これが話の全容なのだろうかと疑問に思うかもしれません。 このモジュールでは、この結論とその結論を導いた調査において、何かが欠けていることを提起します。