Kjennetegn og komponenter i en god gjennomgang etter hendelsen
- 4 minutter
Du vet nå hva en gjennomgang etter hendelsen er, dens rolle i hendelsesresponsprosessen, og når du skal gjennomføre en. I denne enheten går du litt dypere inn i detaljene om hva som gjør en gjennomgang etter hendelsen mest effektiv.
Fordi hendelser varierer, kan den nøyaktige sammensetningen av vurderinger etter hendelsen også være annerledes. Det finnes imidlertid noen vanlige egenskaper og komponenter i en god gjennomgang som kan gi deg et solid grunnlag for å utføre prosessen.
Hva det ikke er
Før du kan forstå egenskapene som gjør for en god gjennomgang etter hendelsen, bør du vurdere hva det er ikke.
- Det er ikke et dokument eller en rapport. Det er lett å tenke på en "gjennomgang" som et skriftlig sammendrag, og faktisk følger en sammendragsrapport ofte en gjennomgang etter hendelsen. Dette er imidlertid to forskjellige og distinkte deler av analysefasen av livssyklusen til hendelsesresponsen.
- Det er ikke en bestemmelse av årsakssammenlighet. Din gjennomgang ser på faktorene som bidro til feilen, men formålet er ikke å finne en skyldige (spesielt ikke en eneste grunnårsak; komplekse systemer mislykkes nesten alltid på grunn av et helt sett med medvirkende faktorer). Det handler om å tenke på og dele informasjon om alle aspekter av hendelsen for å lære og forbedre seg.
- Det er ikke en liste over gjøremål. Du kan ende opp med en slik liste som et resultat av det du lærer i gjennomgangen, men dette er ikke fokuset. Hvis du ikke kommer unna med en liste over elementer i en billettkø eller feilrapporter i et feilrapporteringssystem, men du vet mer om systemene dine enn før, var gjennomgangen vellykket.
Hendelsesgjennomgangen er, mer enn noe annet, en samtale. Det er et definert rom hvor teamet ditt kan gjennomgå det de visste på det tidspunktet og det de vet nå, og utforske og bedre forstå hvordan delene av systemet, inkludert de menneskelige delene, fungerer eller ikke fungerer sammen som svar på problemer.
Egenskaper og komponenter
Uskyldig
Som vi nevnte i forrige enhet, må en hendelsesgjennomgang være uten skyld.Å være uten skyld betyr ikke «ingen er noen gang ansvarlig» eller «vi later som om feil ikke skjedde.» Det betyr at du bevisst skiller arbeidet med å forstå en hendelse fra arbeidet med å tildele skyld for den. I en uskyldig gjennomgang antar du at alle involverte handlet med gode intensjoner og gjorde sitt beste med informasjonen, verktøyene og konteksten som var tilgjengelig for dem på det tidspunktet. Målet er å avdekke hvorfor handlingene folk tok ga mening for dem i øyeblikket, slik at du kan lære hvordan systemet, inkludert dets menneskelige deler, faktisk oppfører seg.
Selv om du må undersøke hvordan de menneskelige delene av systemet interagerte med det, gjør du ikke dette for å merke noen som "skyldige." Fokuset bør være på teknologiens og prosessens feil, ikke på menneskenes.
Ramme inn spørsmålene dine for å gjenspeile dette, for eksempel:
- Hva var underskuddet i vår overvåking som ikke klarte å gi personen på tastaturet den nødvendige konteksten for å ta den riktige avgjørelsen?
- Hvorfor var det et alternativ for å «ødelegge hele databasen» i verktøyet i det hele tatt?
- Eller enda bedre: Hvorfor ba ikke verktøyet om bekreftelse før denne funksjonen ble utført?
Når ting går galt, kan det være fristende å peke fingre. Du må imidlertid huske dette nøkkelpunktet:
Du kan ikke utløse veien til pålitelighet.
Shaming og skylden eller en undersøkelse som er rettet mot å finne og sparke personen som er "ansvarlig" vil ikke føre til mer pålitelige systemer. I stedet fører det til et uerfarent eller til og med tomt operasjonsteam og personell som er redde for å handle.
Nærmer deg gjennomgangen som et søk etter kunnskap og kontekst, ikke en jakt på hvem som gjorde hva og en reaksjon på det.
Selv om gjennomgangen handler om teknologiens feil, er det ikke en teknisk prosess så mye som en menneskeprosess. Snakk (og, viktigere, lytt) til de som var involvert i hendelsen. Hold et åpent sinn. Ulike mennesker har ulike perspektiver, og ikke alle er enige, og den blandingen av perspektiver er uvurderlig for læringsprosessen.
En gjennomgang etter hendelsen er en ærlig forespørsel. Som sådan omfavner den disse viktige komponentene:
- Diskusjon
- Foredrag
- Dissens
- Oppdagelse
Disse «fire D-ene» er en nyttig huskeregel for tankesettet en gjennomgang etter hendelsen bør legemliggjøre. De skaper et rammeverk hvor du kan bygge en gjennomgang som resulterer i mer pålitelige systemer og mer produktive team som jobber sammen.
I neste enhet skal vi snakke mer om prosessen du kan følge for å opprette en effektiv gjennomgang etter hendelsen.
Kontroller kunnskapen din
Tilbakemeldinger
Var denne siden nyttig?
Nei
Trenger du hjelp med dette emnet?
Vil du prøve å bruke Spør Learn for å klargjøre eller veilede deg gjennom dette emnet?