Nyttige fremgangsmåter for å lære av feil

6 minutter

Nå som du er klar over noen av de vanlige fallgruvene som kan sabotere eller i det minste begrense verdien du kan få fra vurderingene etter hendelsen, er det neste logiske spørsmålet "hva skal du gjøre i stedet?"

I denne enheten lærer du om fire nyttige praksiser som kan forbedre analysen etter hendelsen.

Øvelse 1: Kjøre en tilrettelagt gjennomgang etter hendelsen

Du vet allerede at en gjennomgang etter hendelsen ikke er et dokument eller en rapport (det er ideelt sett en samtale), så det følger at det å bare ha én person som skriver en «postmortem» av det som skjedde uten noen diskusjon, ikke gir en nyttig gjennomgang etter hendelsen. Uansett hvor kunnskapsrik eller hvor dypt involvert i hendelsen som personen kan være, vil ikke mye bli lært hvis alt kommer fra et enkelt synspunkt.

Å få de som var involvert i hendelsen sammen samtidig er det første trinnet. Det er ofte nyttig å ha en tilrettelegger på møtet som kan hjelpe deg med å veilede diskusjonen. Ideelt sett bør den tilretteleggeren være noen "nøytral" som faktisk ikke deltok i hendelsen selv. Alle lærer mer hvis fasilitatoren ikke ser ut til å ha noen forhåndsbestemte meninger eller en personlig agenda i å fortelle historien om hendelsen.

Det eksakte formatet for møtet avhenger av teamet ditt, timeplanen og hendelsens art, men her er noen grunnleggende retningslinjer:

Møter, ikke maraton: Møtene trenger ikke å være lange. Vanligvis er 60 til 90 minutter den maksimale tiden de fleste kan konsentrere seg fullt ut og delta effektivt, så begrens møtet til ikke mer enn en og en halv time.
forberedelse før møtet: Hvis du vil gjøre bedre bruk av møtetidspunktet, kan det være nyttig for tilretteleggeren å forberede seg ved å gjennomføre en-til-en-intervjuer med noen av medlemmene i svarteamet for å få en oversikt over hendelsen og ideer om hvilke emner som skal diskuteres i møtet. Individuelle intervjuer kan rapporteres tilbake til gruppen hvis det er bekymring for mellommenneskelige problemer eller personligheter som gjør møtet vanskelig (eller hvis enkeltpersoner er ubehagelig å presentere foran rommet av en eller annen grunn).
Ikke nødvendig for hver hendelse: Dette er en læringsprosess, og du «lærer å lære», så begynn i det små. Du trenger ikke å gjøre dette for hver hendelse. Du kan velge og velge. Det kan være lurt å starte med mindre hendelser eller starte med et gjennomgangsmøte bare én gang per måned.

Møtet etter hendelsen er en mulighet til å finne ut hva som gikk galt, hva som ble gjort riktig, og hvordan du bedre kan håndtere feil i fremtiden. Det endelige målet er å forbedre påliteligheten.

Øvelse 2: Still bedre spørsmål

Du vet allerede at språk er viktig, og i gjennomgangen etter hendelsen gjelder dette spesielt for spørsmålene du stiller. Objektive spørsmål vil vanligvis frembringe mer nyttige svar.

Spesielt er det bedre å spørre folk «hvordan» eller «hva» i stedet for «hvorfor».

Når folk blir bedt om å forklare "hvorfor" de gjorde noe eller "hvorfor" noe skjedde, har det en tendens til å sette dem på defensiven. Begynner et spørsmål med "hvorfor" kommer ofte over som en dom, kritikk eller beskyldning. Det tvinger folk til å rettferdiggjøre sine handlinger, og folk vet ikke alltid hvorfor de gjorde noe eller hvorfor noe skjedde som følge av deres handlinger. Det kan også føre folk til å hoppe direkte til en problemårsak eller en konklusjon, hoppe over et vell av informasjon som kan diskuteres. For eksempel, hvis du spør «hvorfor sluttet systemet å fungere?» kan svaret være «Fordi disken fyltes opp.» Dette hopper rett over viktige spørsmål som «hvordan oppdaget du at det var et problem med disken?» eller til og med «hva var det første du sjekket i systemet som fikk deg til å sjekke den?»

Dette betyr ikke at du ikke kan utforske de medvirkende faktorene for hendelsen eller begrunnelsen en person brukte til å bestemme hva du skal gjøre som svar på dem, det betyr bare at du bør ta hensyn til hvordan du ordlegger disse spørsmålene:

Ikke spør "hvorfor gjorde du det?"

Spør i stedet «hva som tok hensyn til beslutningen din om å gjøre denne endringen?"

Ikke spør "hvorfor ble ikke dette fanget i kanarifugl?"

Spør i stedet "hvor effektiv er kanarifugl til å fange denne typen problem, vanligvis?"

Husk at gjennomgangen etter hendelsen handler om læring. Hver deltaker i hendelsen vil sannsynligvis ha en litt annen visning av hendelsene. Du vil lære mer hvis du stiller spørsmål som viser disse flere visningene og tolkningene.

Du lærer ofte like mye ved å spørre om hvordan arbeid «normalt» foregår som ved å spørre om den spesifikke hendelsen.

Hvis du vil lære mer om hvordan du stiller bedre spørsmål, kan du ta en titt på denne ressursen:

Øvelse 3: Spør hvordan ting gikk riktig

Når du tenker på å lære av feil, kan du glemme at selv innenfor et stort strømbrudd eller en annen hendelse, i tillegg til de tingene som går galt, er det også ting som går riktig. Langt fra vårt syn på hendelser som engangshendelser eller produkter av ekstreme forhold, i de fleste komplekse systemer går ting galt av mange av de samme grunnene til at de går rett.

Det er menneskets natur å fokusere spørsmålene dine på den negative siden av ligningen. Men også spør om hvordan ting gikk riktig vil gi deg innsikt som du ikke ville ha fått ellers.

Ikke bare spør hvordan strømbruddet skjedde, spør om hvordan du gjenopprettet, også.

Du vil vite hvilke innsikter, verktøy, ferdigheter og personer som har hjulpet i gjenopprettingsarbeidet. Dette er ting du ønsker å kunne reprodusere, så denne informasjonen er verdifull i planleggingen av hva du skal gjøre fremover.

I denne sammenhengen vil du spørre hvordan folk ble kjent med hva de visste, og på hvilket grunnlag de tok beslutningene de tok. Var det et kritisk øyeblikk da noen delte et stykke informasjon som bidro til å låse opp puslespillet om hva som skjedde? Hvordan visste de å gjøre det? Hvor kom informasjonen fra?

Se etter temaer og mønstre. Til slutt, som en del av å erkjenne hva som gikk riktig, spør "Hva vet du nå at du ikke visste tidligere?" Hvis læringen skyldes hendelsen og fra hendelsesrespons- og gjennomgangsprosessene, er det en annen ting som gikk riktig.

Dette kommer tilbake til et tidligere punkt: Vi har like mye å lære om hvordan vi kan forbedre vår evne til å svare, som vi gjør om hvordan vi kan forhindre strømbrudd.

Øvelse 4: Hold gjennomgangs- og planleggingsmøter atskilt

Når du har løst den umiddelbare hendelsen, vil du naturligvis snakke om reparasjonselementer og fremtidige begrensninger (og du bør), men disse emnene bør ikke være en del av møtet etter hendelsen. Gjennomgangsmøtet etter hendelsen har et formål, og hvis du tillater at diskusjonen om reparasjonselementer i møtet forstyrres av dette formålet.

Den beste planen er å diskutere reparasjonselementer og planleggingsproblemer i et eget møte en dag eller to etter gjennomgangen etter hendelsen. Du vil kanskje gjøre dette med en mindre gruppe.

Dette hjelper på to måter:

Det hjelper deg i gjennomgangen etter hendelsen. Det er lettere å unngå å hoppe til konklusjoner hvis du ikke er fokusert på hvordan du løser det.
Hvis du tillater en dag eller to med sugetid, kan du identifisere de mest "energieffektive" reparasjonselementene; minimumsenergi for maksimal effekt. Underbevisstheten kan hjelpe deg. du trenger bare å gi det tid.

Tilbakemeldinger

Var denne siden nyttig?

Nyttige fremgangsmåter for å lære av feil

Kontroller kunnskapen din

Tilbakemeldinger