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Introdução à regra de Interoperabilidade e Acesso ao Paciente do Centro de Serviços Medicare e Medicaid (CMS)

  • Artigo

Importante

A API do Azure para FHIR será desativada em 30 de setembro de 2026. Siga as estratégias de migração para fazer a transição para FHIR® dos Serviços de Dados de Saúde do Azure até essa data. Devido à desativação da API do Azure para FHIR, novas implantações não serão permitidas a partir de 1º de abril de 2025. O serviço dos Serviços de Dados de Saúde do Azure para serviço FHIR é a versão evoluída da API do Azure para FHIR que permite aos clientes gerenciar os serviços FHIR, DICOM e serviço de tecnologia médica com integrações a outros serviços do Azure.

Nesta série de tutoriais, abordaremos um resumo de alto nível da regra de Interoperabilidade e Acesso ao paciente do CMS (Centro para Serviços Medicare e Medicaid) e os requisitos técnicos descritos nesta regra. Examinaremos os vários guias de implementação referenciados para essa regra. Também forneceremos detalhes sobre como configurar a API do Azure para FHIR® para dar suporte a esses guias de implementação.

Visão geral da regra

O CMS liberou a regra de Interoperabilidade e Acesso ao Paciente em 1º de maio de 2020. Essa regra exige um fluxo de dados gratuito e seguro entre todas as partes envolvidas no atendimento ao paciente (pacientes, provedores e entidades financiadoras) para permitir que os pacientes acessem suas informações de saúde quando precisarem. A interoperabilidade tem atormentado o setor de saúde há décadas, resultando em dados isolados, que causam resultados negativos de saúde com custos mais altos e imprevisíveis para o cuidado. O CMS está usando sua autoridade para regular os emissores do MA (Medicare Advantage), Medicaid, CHIP (Programa de Seguro de Saúde infantil) e QHP (Plano de Saúde Qualificada) nas FFEs (Bolsas Facilitadas pelo Governo Federal) para impor essa regra.

Em agosto de 2020, o CMS detalhou como as organizações podem cumprir o mandato. Para garantir que os dados possam ser trocados de maneira segura e padronizada, o CMS identificou o Fast Healthcare Interoperability Resources (FHIR®) versão 4 (R4) como o padrão fundamental necessário para a troca de dados.

Há três partes principais na decisão de Interoperabilidade e Acesso ao Paciente:

  • A API de Acesso ao Paciente (obrigatória em 1º de julho de 2021) – as entidades financiadoras regulamentadas pelo CMS (conforme definido anteriormente) são obrigadas a implementar e manter uma API segura e baseada em padrões que permita aos pacientes acessar facilmente suas declarações e encontrar informações, incluindo custos, bem como um subconjunto definido de suas informações clínicas usando aplicativos de terceiros de sua escolha.

  • API do Diretório do Provedor (obrigatório em 1º de julho de 2021) – as entidades financiadoras regulamentadas pelo CMS são obrigadas por esta parte da regra para tornar as informações do diretório do provedor publicamente disponíveis por meio de uma API baseada em padrões. Ao disponibilizar essas informações, os desenvolvedores de aplicativos de terceiros podem criar serviços que ajudam os pacientes a encontrar provedores para necessidades específicas de cuidados e os médicos encontram outros provedores para coordenação de cuidados.

  • Payer-to-Payer Data Exchange (originalmente exigido em 1º de janeiro de 2022 – Atualmente atrasado) – as entidades financiadoras regulamentadas pelo CMS são obrigadas, a pedido do paciente, a trocar com outras entidades financiadoras determinados dados clínicos do paciente. Embora não haja nenhum requisito para seguir qualquer tipo de padrão, a aplicação do FHIR para trocar esses dados é incentivada.

Principais conceitos do FHIR

Conforme mencionado anteriormente, o FHIR R4 é necessário para cumprir esse mandato. Além disso, há vários guias de implementação que fornecem diretrizes para a regra. Os guias de implementação fornecem contexto extra sobre a especificação do FHIR base. Isso inclui a definição de parâmetros de pesquisa, perfis, extensões, operações, conjuntos de valores e sistemas de código adicionais.

A API do Azure para FHIR tem as seguintes funcionalidades para ajudar você a configurar seu banco de dados para os diversos guias de implementação.

Guias de implementação da API de Acesso ao Paciente

A API de Acesso ao Paciente descreve a adesão a quatro guias de implementação do FHIR:

  • CARIN IG for Blue Button®: as entidades financiadoras são obrigadas a disponibilizar as declarações dos pacientes e os confrontos de dados de acordo com o IG C4BB (Guia de Implementação do CARIN IG for Blue Button). O IG C4BB fornece um conjunto de recursos que as entidades financiadoras podem exibir aos consumidores por meio de uma API do FHIR e inclui os detalhes necessários para os dados de declarações na API de Interoperabilidade e Acesso ao Paciente. Este guia de implementação usa o Recurso ExplanationOfBenefit (EOB) como o recurso principal, puxando outros recursos à medida que são referenciados.

  • HL7 FHIR Da Vinci PDex IG: o PDex IG (Guia de Implementação do Payer Data Exchange) está focado em garantir que as entidades financiadoras forneçam todos os dados clínicos relevantes dos pacientes para atender aos requisitos da API de Acesso ao Paciente. Isto usa os perfis do US Core em recursos R4 e inclui (no mínimo) confrontos, provedores, organizações, locais, datas de serviço, diagnósticos, procedimentos e observações. Embora esses dados possam estar disponíveis no formato do FHIR, eles também podem vir de outros sistemas no formato de dados de declarações, mensagens HL7 V2 e documentos C-CDA.

  • HL7 US Core IG: o US Core IG (Guia de implementação Central dos EUA) do HL7 é a base do IG do PDex descrito anteriormente. Embora o IG do PDex limite alguns recursos ainda mais do que o IG do US Core, muitos recursos seguem os padrões no IG do Us Core.

  • HL7 FHIR Da Vinci - IG do Formulário de Medicamentos dos EUA do PDex: parte D do Medicare Advantage os planos têm que disponibilizar informações de fórmulas por meio da API do Paciente. Eles fazem isso usando o Guia de Implementação de Fórmulas de Medicamentos dos EUA (USDF IG) do PDex. O IG de USDF define uma interface do FHIR para as informações de fórmulas de medicamentos de uma seguradora de saúde, que é uma lista de medicamentos de marca e prescrição genérica que uma seguradora de saúde concorda em pagar. O principal caso de uso é para que os pacientes possam entender se há medicamentos alternativos disponíveis para um que tenha sido prescrito a eles e comparar os custos dos medicamentos.

Guia de implementação da API do Diretório do Provedor

A API do Diretório do Provedor descreve a adesão a um guia de implementação.

  • HL7 Da Vinci PDex Plan Network IG: este guia de implementação define uma interface do FHIR para os planos de seguro de uma seguradora de saúde, suas redes associadas e as organizações e provedores que participam dessas redes.

Touchstone

O Touchstone é um ótimo recurso para testar a adesão aos vários guias de implementação. Ao longo dos próximos tutoriais, focaremos em garantir que a API do Azure para FHIR esteja configurada para passar com sucesso em vários testes do Touchstone. O site do Touchstone tem ampla documentação para ajudar você a se atualizar e executar.

Próximas etapas

Agora que você tem um entendimento básico da regra de Interoperabilidade e Acesso ao Paciente, dos guias de implementação e da ferramenta de testes disponível (Touchstone), vamos configurar a API do Azure para FHIR para o CARIN IG for Blue Button.

Guia de implementação do CARIN Blue Button

Observação

FHIR® é uma marca registrada da HL7 e é usado com a permissão da HL7.