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簡介：美國聯邦醫療保險和聯邦醫療補助服務中心 (CMS) 互通性和患者存取規則

  • 文章

在本系列教學課程中，涵蓋了美國聯邦醫療保險和聯邦醫療補助服務中心 (CMS) 互通性和患者存取規則的高階摘要，以及此規則中所述的技術需求。 我們會逐步解說此規則所參考的各種實作指南。 我們也會提供如何在 Azure 健康資料服務中設定 FHIR® 服務的詳細資料，以支援這些實作指南。

規則概觀

CMS 於 2020 年 5 月 1 日發佈了互通性和患者存取規則。 此規則要求參與患者護理的所有各方 (患者、提供者和付款人) 之間有自由且安全的資料流，讓患者能存取其健康資訊。 數十年來，互通性一直困擾著醫療保健行業，導致孤立的資料造成負面健康結果，並且帶來更高且無法預測的護理成本。 CMS 正在利用其權力來規範聯邦便利交易所 (FFE) 上的醫療保險優勢計劃 (MA)、醫療補助、兒童醫療保險計劃 (CHIP) 和合格健康計劃 (QHP) 簽發者，以強制執行這項規則。

在 2020 年 8 月，CMS 詳細說明了組織如何符合這項授權。 為了確保能夠以標準化的方式安全地交換資料，CMS 將 FHIR 第 4 版 (R4) 識別為資料交換所需的基本標準。

互通性和患者存取裁決有三個主要部分：

  • 患者存取 API (2021 年 7 月 1 日生效) – CMS 規範的付款人 (如前述所定義) 必須實作和維護安全、標準型 API，讓患者能夠輕鬆地存取其索賠和遭遇資訊，包括成本，以及其臨床資訊的已定義子集，方法是透過他們所選擇的第三方應用程式。

  • 提供者目錄 API (2021 年 7 月 1 日生效) – 此部分規則需要 CMS 規範的付款人，才能透過標準型 API 公開提供提供者目錄資訊。 透過提供這項資訊，第三方應用程式開發人員將能夠建立服務，協助患者尋找特定護理需求的提供者，臨床醫生會尋找其他提供者以進行護理協調。

  • 付款人之間的資料交換 (最初於 2022 年 1 月 1 日 生效 - 目前延遲) – CMS 監管的付款人必須以患者要求與其他付款人交換某些患者臨床資料。 雖然不需要遵循任何標準，但鼓勵使用 FHIR 來交換此資料。

重要 FHIR 概念

如先前所述，FHIR R4 必須符合這項授權。 此外，還開發了數個實作指南，可為該規則提供指導。 實作指南提供基礎 FHIR 規格之上的額外內容。 這包括定義額外的搜尋參數、設定檔、延伸模組、作業、值集和程式碼系統。

FHIR 服務具有下列功能，可協助您為各種實作指南設定資料庫。

患者存取 API 實作指南

患者存取 API 描述了對四個 FHIR 實作指南的遵循情況：

  • Blue Button® 的 CARIN IG：付款人必須提出患者的索賠，並根據 Blue Button 的 CARIN IG 實作指南 (C4BB IG) 取得資料。 C4BB IG 提供了一組資源，讓付款者可透過 FHIR API 向取用者顯示，並包含互通性和患者存取 API 中索賠資料所需的詳細資料。 本實作指南會使用 ExplanationOfBenefit (EOB) 資源作為主要資源，並在參考資源時提取其他資源。
  • HL7 FHIR Da Vinci PDex IG：付款人資料交換實作指南 (PDex IG) 著重於確保付款人提供所有相關患者臨床資料，以符合患者存取 API 的需求。 這會使用 R4 資源上的美國核心設定檔，並包含 (至少) 遭遇、提供者、組織、位置、服務日期、診斷、程序和觀察。 雖然此資料可能以 FHIR 格式提供，但也可能來自索賠資料、HL7 V2 訊息和 C-CDA 等文件格式的其他系統。
  • HL7 US Core IG：HL7 US 核心實作指南 (US Core IG) 是前述 PDex IG 的骨幹。 雖然 PDex IG 限制某些資源甚至比 US Core IG 更甚，但許多資源只會遵循 US Core IG 中的標準。
  • HL7 FHIR Da Vinci - PDex US Drug Formulary IG：第 D 部分醫療保險優勢計劃必須透過患者 API 提供處方資訊。 他們使用 PDex US Drug Formulary 實作指南 (USDF IG) 來執行。 USDF IG 定義與健康保險公司藥物處方資訊之間的 FHIR 介面，這是醫療保險公司同意支付的品牌和泛型處方藥清單。 主要的使用案例是，患者可以判斷是否有一種藥物可以替代已經開處方的藥物，並比較藥物成本。

提供者目錄 API 實作指南

提供者目錄 API 描述了對一個實作指南的遵循情況：

  • HL7 Da Vinci PDex 方案網路 IG：此實作指南會定義醫療保險之保險計劃的 FHIR 介面、其相關聯的網路，以及參與這些網路的組織和提供者。

Touchstone

若要測試遵循各種實作指南，Touchstone 是絕佳的資源。 在即將推出的教學課程中，我們著重於確保 FHIR 服務已設定為成功通過各種 Touchstone 測試。 Touchstone 網站有許多絕佳的文件，可協助您啟動並執行。

下一步

既然您已基本了解互通性和患者存取規則、實作指南和可用的測試工具 (Touchstone)，我們將逐步解說為 Blue Button 的 CARIN IG 設定 FHIR 服務。

Blue Button 的 CARIN 實作指南

注意

FHIR® 是 HL7 的註冊商標，在 HL7 的許可下使用。