Egenskaber og komponenter for en god gennemgang efter en hændelse
- 4 minutter
Du ved nu, hvad en anmeldelse efter en hændelse er, dens rolle i processen for svar på hændelser, og hvornår du skal udføre en. I denne enhed dykker du lidt dybere ned i detaljerne om, hvad der gør en gennemgang efter hændelsen mest effektiv.
Da hændelser varierer, kan den nøjagtige sammensætning af anmeldelser efter hændelser også være anderledes. Der er dog nogle almindelige egenskaber og komponenter i en god gennemgang, der kan give dig et solidt fundament for at udføre processen.
Hvad det ikke er
Før du kan forstå de egenskaber, der giver en god anmeldelse efter en hændelse, skal du overveje, hvad det ikke.
- Det er ikke et dokument eller en rapport. Det er nemt at tænke på en "anmeldelse" som en skriftlig oversigt, og en oversigtsrapport følger ofte en anmeldelse efter hændelsen. Disse er dog to forskellige og særskilte dele af analysefasen for hændelsessvarelivscyklussen.
- Det er ikke en bestemmelse af årsagssammenhæng. Din anmeldelse ser på de faktorer, der har bidraget til fejlen, men formålet er ikke at udpege en synder (især ikke en enkelt rodårsag, komplekse systemer mislykkes næsten altid på grund af et helt sæt bidragende faktorer). Det handler om at tænke over og dele information om alle aspekter af hændelsen for at lære og forbedre sig.
- Det er ikke en liste over handlingselementer. Du ender muligvis med en sådan liste som et resultat af det, du lærer i gennemgangen, men dette er ikke fokus. Hvis du ikke kommer væk med en liste over elementer i en billetkø eller fejlrapporter i et fejlrapporteringssystem, men du ved mere om dine systemer end før, lykkedes gennemgangen.
Hændelsesgennemgangen er, mere end noget andet, en samtale. Det er et defineret rum, hvor dit team kan gennemgå, hvad de vidste på det tidspunkt og hvad de ved nu, og udforske og bedre forstå, hvordan delene af systemet, inklusive de menneskelige dele, arbejder sammen eller ikke fungerer som svar på problemer.
Egenskaber og komponenter
Uskyldig
Som vi nævnte i sidste afdeling, skal en hændelsesgennemgang være uden skyld.Uskyldig betyder ikke "ingen er nogensinde ansvarlige" eller "vi lader som om, fejl ikke er sket." Det betyder, at du bevidst adskiller arbejdet med at forstå en hændelse fra arbejdet med at tildele skyld for den. I en uskyldig gennemgang antager du, at alle involverede handlede med god intention og gjorde deres bedste med de oplysninger, værktøjer og kontekst, de havde til rådighed på det tidspunkt. Målet er at fremkredse, hvorfor de handlinger, folk foretog i øjeblikket, gav mening for dem, så man kan lære, hvordan systemet, inklusive dets menneskelige dele, faktisk opfører sig.
Selvom du skal undersøge, hvordan de menneskelige dele af systemet interagerede med det, gør du det ikke for at stemple nogen som "skyldige." Fokus bør være på teknologiens og processens fejl, ikke på menneskenes.
Indramme dine spørgsmål for at afspejle dette, f.eks.:
- Hvad var underskuddet i vores overvågning, der ikke gav personen på tastaturet den nødvendige kontekst til at træffe den rigtige beslutning?
- Hvorfor var der en "ødelægge hele databasen" mulighed i værktøjet på alle?
- Eller endnu bedre: Hvorfor bad værktøjet ikke om bekræftelse, før denne funktion blev udført?
Når tingene går galt, kan det være fristende at pege fingre. Du skal dog huske dette nøglepunkt:
Du kan ikke fyre din vej til pålidelighed.
Shaming og bebrejde eller en undersøgelse, der er rettet mod at finde og fyre den person, der er "ansvarlig" vil ikke føre til mere pålidelige systemer. I stedet fører det til et uerfarent eller endda tomt operationsteam og personale, der er bange for at handle.
Tilgang til gennemgangen som en søgning efter viden og kontekst, ikke en jagt på, hvem der gjorde hvad og en reaktion på det.
Selvom anmeldelsen handler om teknologiens fejl, er det ikke så meget en teknisk proces som en menneskeproces. Tal (og, vigtigere, lyt) med de personer, der var involveret i hændelsen. Vær åben. Forskellige mennesker har forskellige perspektiver, og ikke alle er enige, og den blanding af perspektiver er uvurderlig for læringsprocessen.
En anmeldelse efter en hændelse er en ærlig undersøgelse. Det omfatter derfor disse vigtige komponenter:
- Diskussion
- Diskurs
- Uenighed
- Opdagelse
Disse "fire D'er" er en nyttig huskeregel for den tankegang, en gennemgang efter hændelsen bør indeholde. De skaber en ramme, som du kan bygge en gennemgang på, som resulterer i mere pålidelige systemer og mere produktive teams, der arbejder sammen.
I vores næste undermodul taler vi mere om den proces, du kan følge for at oprette en effektiv gennemgang efter hændelsen.
Tjek din viden
Feedback
Var denne side nyttig?
No
Har du brug for hjælp til dette emne?
Vil du prøve at bruge Ask Learn til at tydeliggøre eller guide dig gennem dette emne?