Nyttige fremgangsmåder til at lære af fejl

6 minutter

Nu, hvor du er klar over nogle af de almindelige faldgruber, der kan sabotere eller i det mindste begrænse den værdi, du kan få fra din post-incident anmeldelser, det næste logiske spørgsmål er "hvad skal du gøre i stedet?"

I denne enhed lærer du om fire nyttige praksisser, der kan forbedre processen med analyse efter hændelsen.

Øvelse 1: Kør en faciliteret anmeldelse efter en hændelse

Du ved allerede, at en gennemgang efter hændelsen ikke er et dokument eller en rapport (det er ideelt set en samtale), så det følger, at det ikke er en hjælpsom efter-efter-gennemgang bare at have én person, der skriver en "postmortem" af det, der skete, uden nogen diskussion. Uanset hvor kyndig eller hvor dybt involveret i hændelsen den pågældende person kan være, vil ikke meget blive lært, hvis alt kommer fra et enkelt synspunkt.

Det første skridt er at samle dem, der var involveret i hændelsen, samtidig. Det er ofte nyttigt at have en facilitator på mødet, som kan hjælpe med at lede diskussionen. Ideelt set bør denne facilitator være nogen "neutral", der faktisk ikke deltog i hændelsen selv. Alle lærer mere, hvis facilitatoren ikke ser ud til at have nogen forudfattede meninger eller en personlig dagsorden i at fortælle historien om hændelsen.

Det præcise format for mødet afhænger af dit team, tidsplanen og hændelsens art, men her er nogle grundlæggende retningslinjer:

Møder, ikke maraton: Møderne behøver ikke at være lange. Generelt er 60 til 90 minutter den maksimale tid, de fleste mennesker kan koncentrere sig fuldt ud og deltage effektivt, så begrænse mødet til ikke mere end en time og en halv.
forberedelse før mødet: For at udnytte mødetiden bedre kan det være nyttigt for facilitatoren at forberede sig ved at gennemføre en-til-en-interviews med nogle af medlemmerne af svarteamet for at få et overblik over hændelsen og idéer til, hvilke emner der skal drøftes i mødet. Individuelle interviews kan rapporteres tilbage til gruppen, hvis der er bekymring over interpersonelle problemer eller personligheder, der gør mødet vanskeligt (eller hvis enkeltpersoner er ubehagelige at præsentere foran rummet af en eller anden grund).
Ikke påkrævet for hver hændelse: Dette er en læringsproces, og du "lærer at lære", så start i det små. Du behøver ikke at gøre dette for hver hændelse. Du kan vælge og vælge. Det kan være en god idé at starte med mindre hændelser eller kun starte med et gennemgangsmøde én gang om måneden.

Gennemgangsmødet efter hændelsen er en mulighed for at finde ud af, hvad der gik galt, hvad der blev gjort rigtigt, og hvordan du bedre kan håndtere fejl i fremtiden. Det ultimative mål er at forbedre pålideligheden.

Øvelse 2: Stil bedre spørgsmål

Du ved allerede, at sproget er vigtigt, og i gennemgangen efter hændelsen gælder dette især for de spørgsmål, du stiller. Objektive spørgsmål vil normalt fremkalde mere nyttige svar.

Det er især bedre at spørge folk "hvordan" eller "hvad" i stedet for "hvorfor"

Når folk bliver bedt om at forklare "hvorfor" de gjorde noget eller "hvorfor" noget skete, det har en tendens til at sætte dem på defensiv. Begynder et spørgsmål med "hvorfor" ofte kommer på tværs som en dom, kritik, eller anklage. Det tvinger folk til at retfærdiggøre deres handlinger, og folk ved ikke altid, hvorfor de gjorde noget, eller hvorfor der skete noget som følge af deres handlinger. Det kan også føre folk til at hoppe direkte til en problemårsag eller en konklusion, springe over et væld af oplysninger, der kan diskuteres. For eksempel, hvis du spørger "hvorfor stoppede systemet med at virke?" kan svaret være "Fordi disken blev fyldt op." Det springer lige over vigtige spørgsmål som "hvordan opdagede du, at der var et problem med disken?" eller endda "hvad var det første, du tjekkede i systemet, der fik dig til at tjekke den?"

Det betyder ikke, at du ikke kan udforske de faktorer, der bidrager til hændelsen, eller den begrundelse, som en person brugte til at beslutte, hvad der skal gøres som svar på dem, men det betyder blot, at du skal være opmærksom på, hvordan du formulerer disse spørgsmål:

Spørg ikke "hvorfor gjorde du det?"

Spørg i stedet ", hvad der indregnes i din beslutning om at foretage denne ændring?"

Spørg ikke "hvorfor blev den ikke fanget i kanariefuglen?"

Spørg i stedet "hvor effektiv er kanariefuglen til at fange denne type problem, normalt?"

Husk, at gennemgangen efter hændelsen handler om at lære. Hver deltager i hændelsen har sandsynligvis en lidt anden visning af begivenhederne. Du får mere at vide, hvis du stiller spørgsmål, der viser disse flere visninger og fortolkninger.

Du lærer ofte lige så meget ved at spørge om, hvordan arbejde "normalt" foregår, som ved at spørge om den specifikke hændelse.

Hvis du vil vide mere om, hvordan du stiller bedre spørgsmål, kan du se denne ressource:

Etsy Debriefing Facilitation Guide

Øvelse 3: Spørg, hvordan det gik rigtigt

Når du tænker på at lære af fejl, kan du glemme, at selv i en større afbrydelse eller en anden hændelse, ud over de ting, der går galt, er der også ting, der går rigtigt. Langt fra vores syn på hændelser som engangshændelser eller produkter af ekstreme forhold går tingene i de fleste komplekse systemer galt af mange af de samme årsager, som de går til højre for.

Det er menneskelig natur at fokusere dine spørgsmål på den negative side af ligningen. Men også at spørge om, hvordan tingene gik rigtigt, giver dig indsigt, som du ellers ikke ville have fået.

Spørg ikke bare, hvordan afbrydelsen skete, også spørge om, hvordan du er kommet dig igen.

Du vil gerne vide, hvilke indsigter, værktøjer, færdigheder og personer der har hjulpet i genopretningsindsatsen. Dette er ting, du gerne vil kunne genskabe, så disse oplysninger er værdifulde i planlægningen af, hvad du skal gøre fremover.

I denne sammenhæng vil du gerne spørge, hvordan folk kom til at vide, hvad de vidste, og på hvilket grundlag de traf de beslutninger, de traf. Var der et kritisk øjeblik, hvor nogen delte en oplysning, der hjalp med at låse op for puslespillet om, hvad der skete? Hvordan vidste de at gøre det? Hvor kommer oplysningerne fra?

Søg efter temaer og mønstre. Endelig, som en del af anerkendelsen af, hvad der gik rigtigt, spørge "Hvad ved du nu, at du ikke vidste tidligere?" Hvis læringen skyldtes hændelsen og hændelsesbesvarelses- og gennemgangsprocesserne, er det en anden ting, der gik rigtigt.

Dette kommer tilbage til et tidligere punkt: Vi har lige så meget at lære om, hvordan vi kan forbedre vores evne til at reagere, som vi gør om, hvordan man kan forhindre afbrydelser.

Øvelse 4: Hold gennemgangs- og planlægningsmøder adskilt

Når du har løst den øjeblikkelige hændelse, vil du naturligvis gerne tale om reparationselementer og fremtidig afhjælpning (og det skal du), men disse emner bør ikke være en del af dit gennemgangsmøde efter hændelsen. Dit gennemgangsmøde efter en hændelse har et formål, og det er distraherende for dette formål at tillade diskussion af reparationselementer i det pågældende møde.

Den bedste plan er at diskutere reparationselementer og planlægningsproblemer i et separat møde en dag eller to efter din anmeldelse efter hændelsen. Det kan være en god idé at gøre dette med en mindre gruppe.

Dette hjælper på to måder:

Det hjælper dig i efter-hændelsesgennemgangen. Det er nemmere at undgå at drage konklusioner, hvis du ikke fokuserer på, hvordan du løser problemet.
Hvis du tillader en dag eller to i blød tid, hjælper det dig med at identificere de mest "energieffektive" reparationselementer; mindste energi for maksimal påvirkning. Din underbevidsthed kan hjælpe dig; Du skal bare give det tid.

Feedback

Var denne side nyttig?

Nyttige fremgangsmåder til at lære af fejl

Tjek din viden

Feedback