Yleisiä ansoja, joita vältetään
- 7 minuuttia
Tiekartta, josta olemme keskustelleet, jotta pääset alkuun tapausten jälkeisen tarkistusprosessin aloittamisessa, on hyödyllinen, mutta voi myös olla hyödyllistä tietää joitain esteitä, joita saatat kohdata tällä matkalla.
Tässä yksikössä saat tietää joistakin yleisistä ansoista, joihin muut ovat joutuneet tapausten jälkeisen tarkistusprosessin aikana ja miten niitä voidaan välttää.
Ansa 1: Maininta "inhimillisestä virheestä"
Saatat muistaa, että "lentäjän virhe", joka on yleinen "inhimillinen virhe"-nimike, oli johtopäätös, johon alkuperäiset tutkijat pääsivät B-17-tarinassa, jonka aloitimme moduulin johdannossa. Palataan siihen tarinaan.
Tuossa esittelyssä ehdotimme, että tekemämme päätelmät olisivat tyytymättömiä sinuun. Ne olivat ehdottomasti tyytymättömiä Alphonse Chapanikselle, sotilaspsykologille, jota Yhdysvaltain armeijan ilmavoimat (USAAF) pyysi tutkimaan näitä tapauksia. Hän huomasi muun muassa, että nämä onnettomuudet olivat ainutlaatuisia B-17:lle ja muutamille muille lentokoneille. Länsi-Euroopassa oli samanaikaisesti käytössä tuhansia C-47-kuljetuskoneita, mutta yksikään C-47 ei ollut koskaan kokenut vastaavaa välikohtausta.
Niinpä hän haastatteli lentäjiä, ja sen perusteella, mitä hän kuuli heiltä, hän meni katsomaan B-17-ohjaamoja. Hän näki kaksi kytkintä: vaihteen kytkimen ja liittimien kytkimen. Kytkimet olivat noin 3 tuuman päässä toisistaan ohjaamossa. Toimintatapa oli samanlainen. Heidät oli liian helppo sekoittaa toisiinsa, ja näin näissä tapauksissa oli käynyt. Jos laskeuduit juuri koneeseen, lentolippusi laajennetaan, - ja ennen kuin pysäköit, saat pestä ne. Chapanit yrittivät siis jotain muuta.
Hän liimasi pienen kumipyörän vaihteen vaihteen kytkimeen ja kovan kulmaisen "liesi" kytkimeen, ja oli varma, että onnettomuudet lakkasivat toistumasta.
Hänet tunnetaan nyt yhtenä ergonomian (suunnittelutekijöiden tutkimus ihmisen suorituskyvyssä) perustajista, ja hänellä oli yksinkertainen havainto: ohjaamon suunnittelu voi vaikuttaa ihmisen virheiden todennäköisyyteen. Tämä lähestymistapa vaikutti myöhemmin nykyaikaisten lentokoneiden suunnitteluun. Esimerkiksi Yhdysvallat kuljetusluokan lentokoneiden määräykset edellyttävät, että laskutelineiden ohjaus on pyörän muotoinen ja erillinen läpän ohjauksesta.
Miksi kerroimme tämän tarinan?
Ihmiset tekevät virheitä. Inhimillisen virheen ei kuitenkaan ole syy. Se on oire. Kun inhimillisen virheen katsotaan olevan epäonnistumisen syy, ihmiset pysähtyvät siihen sen sijaan, että analysoivat tapausta edelleen.
Järjestelmäsuunnittelu, organisaatiokonteksti ja henkilökohtainen konteksti vaikuttavat kaikki siihen, milloin, miten ja millä tavalla ihmiset tekevät virheitä. "Inhimillinen virhe" on selite, jonka avulla voit lopettaa tutkimasta tarkasti hetkellä, jolloin olet saamassa selville jotain mielenkiintoista järjestelmässäsi.
Tutkinnan "inhimillisen virheen" johtopäätösten ongelma on se, että sen avulla voit unohtaa, mitä ihmiset tekivät heille tuolloin. Virheet eivät ole tahallisia, joten ne eivät aikoneet tehdä virhettä.
Kun näemme tai kuulemme "inhimillisen virheen", se on signaali, että meidän on etsittävä syvemmältä. Jos haluamme oppia, emme saa lakata tutkimasta inhimillistä virhettä, kuten niin usein teemme. Kuten B-17:n tarina osoittaa, inhimillisen virheen lisäksi opimme mielenkiintoisia asioita elimistöstämme.
Ansa 2: Epäaktinen päättely
Counterfactual tarkoittaa "toisin kuin faktat", ja epäaktiivista päättelyä viittaa tarinan kertomiseen tapahtumista, joita ei tapahtunut, sen selittämiseksi, mitä tapahtui. Tässä ei ole paljon järkeä, vaikka ihmisillä on taipumus tehdä sitä koko ajan.
Voit tunnistaa vasta-aktiviteetin lausekkeet avainlauseiden perusteella:
- Olisi voinut.
- Pitäisi olla
- Olisi, jos.
- Epäonnistui
- Ei
- Jos vain
Esimerkkejä tapausten jälkeisiin tarkistuksiin liittyvistä vastatoimista:
"Valvontajärjestelmä ei tunnistanut ongelmaa."
"Insinööri ei tarkistanut kokoonpanon oikeellisuutta ennen sen hyväksymistä."
"Tämä olisi voitu poimia kanarialintuympäristöstä."
Tällaisen järkelyn ongelma tapausten jälkeisessä katsauksessa on se, että puhut asioista, joita ei tapahtunut, sen sijaan, että käyttäisit aikaa ymmärtääksesi, miten tapahtui, tapahtui. Et opi mitään tästä spekulaatiosta.
Trap 3: Normatiivinen kieli
normatiivisen kielen viittaa usein siihen, että operaattorien olisi pitänyt toimia "selvästi oikein", ja tuomitsee näiden operaattoreiden toimet jälkiviisauden vuoksi.
Normatiivisen kielen tunnistavat yleensä adverbit, kuten "riittämättömästi", "huolimattomasti", "hätäisesti" ja niin edelleen.
Normatiivisen ajattelun avulla voit arvioida päätöksiä niiden tulosten perusteella. Tämä tapa puhua ei ole looginen, koska tulos on vain tieto, joka ei ollut käytettävissä päätöksiä ja tuomioita tehneille.
Normatiivista kieltä voidaan käyttää myös vastakkaisessa mielessä. Ihmiset voivat ylistää operaattoreita siitä, että he ovat toimineet esimerkiksi "asianmukaisesti". Mutta jälleen kerran, usein tämä tuomio tehdään sillä tiedon etuna, jota kyseisillä ihmisillä ei ollut.
Normatiivisen kielen ongelma on samanlainen kuin vastatoimiseen päättelyyn liittyvä ongelma: jos teemme tuomioita sen jälkeen, kun käytämme tietoja, jotka eivät olleet saatavilla tapahtuman aikana osallisille ihmisille, emme ole ymmärtäneet, miten operaattoreiden toimet olivat heille tuolloin järkeviä.
Ansa 4: mekanistinen järkeilu
mekanistinen päättely viittaa käsitteeseen, että tietty tulos voidaan päätellä väliintulosta. Sitä kutsutaan joskus sekaantuva lasten oireyhtymä (jessica DeVitan keksimä) sen perusteella, että "järjestelmämme olisi toiminut hyvin... Ilman heitä he olisivat sekaantuneet asioihin."
Kun käytät mekanistista päättelyä tapauksen jälkeisessä katsauksessa, teet johtopäätöksesi siitä harhaluulosta, että järjestelmät, joita käytät ja joissa työskentelet, toimivat periaatteessa oikein, ja jos vain nämä "sekaantuvat lapset" eivät olisi tehneet mitä he tekivät, epäonnistumista ei olisi tapahtunut.
Järjestelmät eivät kuitenkaan toimi näin.
Havainnollistaaksesi tätä kohtaa kuvittele seuraava skenaario: Työskentelet tuotantopalvelun parissa. Nyt sinulle kerrotaan, että et saa koskea kyseiseen palveluun tai tehdä mitään siihen. Kaikki tiimisi ulkopuoliset asiat jatkuvat kuten ennenkin: asiakkaat jatkavat palvelun käyttöä, ulkoiset riippuvuudet muuttuvat edelleen ja Internet-funktiot normaalisti.
Et kuitenkaan voi tehdä muutoksia koodiin tai määrityksiin. Ei käyttöönottoja, ei konetoimintaa, ei mitään.
Luuletko, että palvelusi toimii edelleen odotetulla tavalla päivän jälkeen? Viikon päästä? Kuukauden päästä? Vuoden jälkeen? Kuinka kauan voit realistisesti odottaa palvelusi jatkavan juoksemista ilman ihmisen toimia? Useimmissa tapauksissa se ei toimisi.
Tämä ajatteluharjoitus johtaa tärkeään johtopäätökseen:
Ihmisen mukautuva kapasiteetti on välttämätön, jotta järjestelmämme pysyvät toiminnassa ja toimintakykyinen.
Ainoa syy siihen, miksi järjestelmäsi pysyvät käytössä, on ihmisten toimien takia hallintasilmukassa. Järjestelmä toimii jatkossakin vain inhimillisten toimien ja kyvyn kautta sopeutua muuttuviin olosuhteisiin.
Siksi on virheellistä päätellä, että järjestelmä "periaatteessa toimi... Ilman heitä he olisivat sekaantuneet asioihin." Itse asiassa palvelusi luotettavuus ei ole riippumaton niistä ihmisistä, jotka työskentelevät sen parissa. Sen sijaan se on suora tulos työstä, jota ihmiset tekevät sillä joka päivä.
Mekanistisen päättelyn ongelma on se, että se johtaa tielle, jossa uskot, että viallisen ihmisen löytäminen vastaa ongelman löytämistä. Sama viallinen ihminen on kuitenkin improvisoinut ja mukautunut pitääkseen järjestelmän käynnissä viikkoja ja kuukausia. Ehkä tämä rooli on tarpeeksi tärkeä pohtiaksesi asiaa tapauksen jälkeisessä katsauksessa.
Nyt kun tiedät, mitä kannattaa välttää tapausten arvioinnin aikana, voimme siirtyä seuraavaan osioon, jossa tutustumme joihinkin näiden arviointien hyödyllisiin käytäntöihin.