מדוע כדאי ללמוד מ מקרים?

5 דקות

כשמתרחשת תקרית, התגובה הראשונה שלך כנראה לא היא, "מצוין! הזדמנות ללמידה!" העדיפות המיידית שלך היא לגלות מה השתבש ולתקן אותו במהירות האפשרית, כדי להפחית את ההשפעה על הלקוחות והמשתמשים הסופיים שלך, כפי שצריך להיות. זהו תהליך התגובה לתקריות שדנו בו במודול אחר בנתיב למידה זה.

עם זאת, לאחר פתרון המקרה, חשוב להמשיך ולבצע את החוויה ליהנות מהחוויה. אם אנחנו לא לוקחים את הזמן ללמוד מהתקרית, אז זה נשאר רק אובדן זמן, כסף, מוניטין, וכן הלאה; אך אם מקרה זה יכול להיות מקור מידע (באופן שבו לא ניתן למצוא מקור אחר), אנו יכולים למעשה להפיק ממנו תועלת מסוימת.

הביקורת שלאחר המקרה מהווה חלק מתהליך הניתוח של מחזור חיי התגובה לתקריות. לא כל הביקורות שלאחר האירועים נוצרות באופן שווה. קיימות דרכים שונות לגישה לתהליך, והתמקדות רבה מדי בהיבטים מסוימים של הבעיה או בשאלות מסגור באופן שגוי עשויה להפחית את ערך הביקורת.

ביחידה הזו, אתה מתחיל לחשוב לא רק על למה, אלא גם איך אפשר ללמוד בצורה הטובה ביותר מאירועים. אנחנו מרחיבים את ה"איך" ביחידות הבאות.

מערכות מורכבות נכשלות

עליך "ללמוד ללמוד" מכישלון לא למקרה שהמערכות שלך נכשלות, אלא כי זה ודאי שהמערכות שלך נכשלות.

בעולם המודרני, רוב המערכות שאנו עובדים איתן כיום, במיוחד בסביבת ענן, מורכבות. הם מורכבים בחלקים מחוברים הדדית רבים שיש לעבוד יחד, והתנהגות המערכת הכוללת מגיעה מהאינטראקציה של חלקים אלה כמו מהרכיבים הבודדים עצמם.

מהימנות הוא הליך המשנה שפועל לאורך נתיב למידה זה, אך מערכות מורכבות קיימות אף פעם מאה אחוז מהימנות. מערכות כאלה מתנהגות בדרכים מעניינות ומנגדות. הם מורכבים בחלקים רבים, ולרוב אופן הפעולה של המערכת מגיע מהאינטראקציות בין חלקים אלה כמו מהרכיבים עצמם.

לדיון מעמיק יותר בנושא זה, משאב טוב הוא המאמר שכותרתו "כיצד מערכות מורכבות נכשלות-ידי ד"ר ריצ'רד I. Cook. הוא רופא ותחקר שהקדיש עשורים לעבודה על בטיחות במערכות מורכבות, במיוחד בבטיחות המטופלים במערכת הבריאות. בעיתון זה, הוא מסביר מה משותף למערכות מורכבות בכל השדות, החל משירותי בריאות וכלה בתפעול תוכנה.

חלק מנקודות המפתח שלו רלוונטיות במיוחד לניתוח המקרה ולתהליך הסקירה שלאחר המקרה:

מערכות מורכבות מכילות תערובות משתנות של כשל בתוכן. זה בלתי אפשרי שהמערכות שלך יפעלו מבלי שקיימים ליקויים מרובים. הכישלונות משתנים כל הזמן עקב שינוי טכנולוגיה, ארגון עבודה ומאמצים למחוק את הכישלון. המערכת שלך אף פעם לא לתפקד בצורה מושלמת.
מערכות מורכבות פועלים במצב נפחת. מערכות מורכבות פועלות תמיד כמערכות "מנותקות". הם "עובדים" במצב זה משום שהם מכילים פריטים נוספים רבים, ואנשים יכולים להשאיר אותם פועלים למרות נוכחותם של ליקויים רבים. פעולות מערכת הן דינאמיות, כאשר רכיבים נכשלים ו מוחלפים ללא הרף.
קטסטרופה היא תמיד ממש מסביב לפינה. המורכבות של מערכות אלו גורמת לכך שכשלים משמעותיים במערכת הם, בטווח הארוך, בלתי נמנעים. למערכות מורכבות יש תמיד פוטנציאל לכשל קטסטרופלי, והיא יכולה להתרחש בכל עת. אי אפשר לבטל את הפוטנציאל הזה כי הוא חלק מהטבע הפנימי של המערכת.

מניעה ותגובה

במאמציך להשיג את רמת המהימנות הרצויה עבור המערכות והשירותים שלך, אתה עושה הכל כדי למנוע התרחשות של אירועים. עם זאת, בשל המורכבות של מערכות אלה, כפי שהוסבר קודם לכן, המניעה לא תמיד אפשרית.

עקב הגישות זו, עלינו לפעול בגישה דו-של-מומחית לכשל: מניעה, ומתי זה בלתי אפשרי, הכנה להגיב במהירות וביעילות.

מניעה ותגובה מקושרות זה עם זה. ייתכן שחווית זאת כאשר הארגון שלך פרוס פריט אוטומציה מתוחכם שפעלי רוב הזמן. זה היה נהדר שזה עבד רוב הזמן, אבל כאשר הוא נכשל, הוא כנראה נכשל באופן מרהיב, והקשה על המפעילים להבין מה השתבש.

המערכות שאתה עובד ן מורכבות יותר מהטכנולוגיה. למעשה, אינך עובד במערכת "ב" או "עם"; אתה ב במערכת. אתה חלק מהמערכת. מערכות מורכבות כוללות הן רכיבים טכניים (חומרה, תוכנה) והן רכיבים אנושיים (אנשים והאישיות, ההדרכה והידע שלהם). המערכות שלנו הן מערכות הכוללות אנשים, והאופן שבו בני האדם מגיבים כאשר דברים להשתבש כמו חשוב כמו מניעה של דברים להשתבש מלכתחילה.

שפה

השפה חשובה. במודול הזה לומדים שאנחנו ספציפיים לגבי אילו מונחים אנחנו משתמשים ואילו בכוונה לא משתמשים בהם.

המילים שאנו משתמשים בהן משפיעות על האופן שבו אנו חושבים על מה שקרה באירוע, והן יכולות לשנות באופן דרסטי את מה וכמה אנחנו לומדים. ממצא זה מגיע ממחקר בתעשיות קריטיות לבטיחות כגון תעופה, רפואה, חיפוש והצלה, כבאיות ועוד.

באופן קולקטיבי, שדה מחקר זה מוכר הנדסת חוסן (RE).

יש לנו הרבה מה ללמוד על הנדסת חוסן במגזר הטכנולוגיה. בהמשך המודול הזה נשתף כמה דברים שימושיים שלמדנו מהספרות של RE, כולל ארבעה מהמלכודות הנפוצות ביותר שאנשים נופלים אליהן כשמנסים ללמוד מכישלון; אבל קודם, עלינו להגדיר כמה מונחים.

משוב

האם עמוד זה היה מועיל?

מדוע כדאי ללמוד מ מקרים?

בדוק את הידע שלך

משוב