Introductie
De Dickerson-hiërarchie van betrouwbaarheid biedt een kaart voor het navigeren door uitdagingen met betrekking tot betrouwbaarheid; wat moet worden aangepakt en in welke volgorde. Net als bij andere hiërarchieën van dit soort is het belangrijk dat het niveau waarop u werkt solide is voordat u de piramide omhoog gaat.
In deze module wordt het niveau ongeveer in het midden van de piramide behandeld. Nadat u uw bewaking en incidentbeoordeling hebt aangepakt (mogelijk met behulp van andere Learn-modules in dit leertraject), hebt u nu de mogelijkheid om u te richten op principes en procedures die u kunnen helpen uw operationele praktijk op te schalen.
In deze module richten we ons op post-incident beoordelingen die u kunnen helpen te leren van gemaakte fouten, wat resulteert in verbeterde betrouwbaarheid.
Wanneer u deze module hebt voltooid, gaat u het volgende doen:
- Ontdek het belang van het leren van incidenten.
- Inzicht in de aspecten van complexe systemen die leren van fouten belangrijk maken.
- Meer informatie over wanneer en hoe u een incidentbeoordeling uitvoert.
- Inzicht in het doel en de doelstellingen van een incidentbeoordeling.
- Weet welke onderdelen deel uitmaken van een goede nabeschouwing van een incident.
- Wees bewust van veelvoorkomende valkuilen.
- Identificeer nuttige procedures om een betere beoordeling uit te voeren.
Een inleidend verhaal
Als u de scène voor deze module wilt instellen, ziet u hier een waar verhaal (of de helft ervan, in feite, we gaan verderop in deze module naar het tweede deel):
Tijdens de Tweede Wereldoorlog was het B-17 "Vliegende fort" betrokken bij een reeks ongevallen. We weten niet alle details van deze ongevallen en we weten niet precies hoeveel er waren. Het was oorlogstijd, en veel van de details waren geheim en blijven geheim. Wat we weten is dat er een aanzienlijk aantal soortgelijke incidenten was, waarbij veel afzonderlijke vliegtuigen betrokken waren en, als het helpt bij het bespreken van zo'n ernstig onderwerp, we bijna zeker kunnen zijn dat niemand ernstig gewond was in een van hen.
In elk geval zou het volgende gebeuren: een B-17 zou binnenkomen voor een landing, succesvol landen en vervolgens, op de landingsbaan of terug taxiën naar de hangar, zou er iets vreemds gebeuren. Er zou iets ernstigs gebeuren. De B-17 zou op de grond zijn en plotseling zou het landingsgestel plotseling intrekken en zou het vliegtuig op de landingsbaan instorten.
In elk geval zouden de onderzoekers zoeken naar bewijs van mechanische of elektrische storingen, en in elk geval konden ze er geen vinden. Wat ze dus hebben geconcludeerd was dat dit een geval was van een pilotfout, dat de piloten het landingsgestel per ongeluk hadden ingetrokken.
Hier volgen twee extra gegevens: de onderzoekers waren juist dat er geen mechanische of elektrische storingen zijn opgetreden. De ongevallen bleven gebeuren.
Deze informatie kan ertoe leiden dat u ontevreden bent over de eerste conclusie die is bereikt over deze ongevallen, misschien laat u zich afvragen of dit het hele verhaal is. In deze module gaan we voorstellen dat er iets ontbreekt in deze conclusie en in de onderzoeken die ertoe hebben geleid.