Schuldloze postmortems
Organisaties die DevOps oefenen, willen fouten en fouten bekijken met als doel te leren. Het hebben van schuldloze postmortems over storingen en ongevallen maakt deel uit van dat doel.
Het hebben van een rechtvaardige cultuur betekent dat u een inspanning doet om de veiligheid en verantwoordelijkheid te verdelen. Het betekent dat door fouten te onderzoeken op een manier die zich richt op de situatieaspecten van een fout en op het besluitvormingsproces van personen dicht bij de mislukking, een organisatie veiliger kan komen dan wanneer het de betrokken personen had gestraft.
Een schuldloze post-mortem betekent dat technici van wie de acties hebben bijgedragen aan een ongeval, een gedetailleerd overzicht kunnen geven van:
- Welke acties ze op welk moment hebben ondernomen.
- Welke effecten ze hebben waargenomen.
- Welke verwachtingen ze hadden.
- Welke veronderstellingen ze hebben gemaakt.
- Hun begrip van de tijdlijn van gebeurtenissen zoals ze zich hebben voorgedaan.
Het is belangrijk dat ze dit gedetailleerde account kunnen geven zonder angst voor straf of vergelding.
Een ingenieur die denkt dat hij of zij berispt zal worden, heeft geen stimulans om een realistische, nauwkeurige weergave van het probleem te geven. Het niet begrijpen hoe een ongeluk heeft plaatsgevonden maakt het bijna zeker dat het opnieuw zal gebeuren; zo niet bij de oorspronkelijke ingenieur, dan bij iemand anders.
"We moeten ernaar streven om te begrijpen dat ongelukken niet gebeuren omdat mensen gokken en verliezen. Ongelukken gebeuren omdat de persoon van mening is dat:
... wat er gebeurt is niet mogelijk, ... wat er gebeurt, heeft geen verbinding met wat ze doen, ... of dat de mogelijkheid om het beoogde resultaat te krijgen de moeite waard is wat er ook risico is."
— Erik Hollnagel
Toestaan dat technici hun eigen verhalen bezitten
Een grappig ding gebeurt wanneer technici fouten maken en zich veilig voelen wanneer ze er details over geven. Ze zijn niet alleen bereid verantwoordelijk te worden gehouden, ze zijn ook enthousiast om de rest van het bedrijf te helpen dezelfde fout in de toekomst te voorkomen. Ze zijn immers degene met de meeste expertise als het gaat om de fout. Ze moeten zwaar betrokken zijn bij het bedenken van het herstel.
Hoe kan ik een 'just culture' inschakelen?
- Moedig het leren aan door het uitvoeren van schuldloze postmortems over storingen en ongevallen.
- Herinner jezelf eraan dat het doel is om te begrijpen hoe een ongeluk zou kunnen zijn gebeurd om ons beter voor te bereiden op de toekomst.
- Verzamel details vanuit meerdere perspectieven op fouten en bestraft mensen niet om fouten te maken.
- In plaats van technici te straffen, geeft u hen de vereiste bevoegdheid om de veiligheid te verbeteren door hen toe te staan gedetailleerde rekeningen te geven van hun bijdragen aan fouten.
- Mensen die daadwerkelijk fouten maken, inschakelen en aanmoedigen om experts te worden in het opleiden van de rest van de organisatie over hoe ze deze in de toekomst kunnen vermijden.
- Accepteer dat er altijd een ruimte voor eigen inzicht is waar mensen kunnen besluiten om te handelen of niet te handelen, en dat de beoordeling van deze beslissingen achteraf gebeurt.
- Accepteer dat terugkijkbias onze beoordeling van eerdere gebeurtenissen kan vertroebelen, dus werk hard om deze te elimineren.
- Accepteer dat de fundamentele toeschrijvingsfout ook moeilijk te ontsnappen is, dus richt u zich op de omgeving en omstandigheden waarin mensen werken bij het onderzoeken van ongevallen.
- Streef ernaar om ervoor te zorgen dat de top van de organisatie, zoals besturen of senior management, begrijpt hoe het werk daadwerkelijk wordt gedaan. Vergelijk dit met hoe ze zich voorstellen dat het wordt gedaan, door middel van Gantt-grafieken en procedures die in de praktijk worden toegepast (bijvoorbeeld door technici en technologie).
- Het scherpe uiteinde moet de organisatie informeren waar de lijn zich bevindt tussen passend en ongepast gedrag. Dit is niet iets dat een stomp einde uit zichzelf kan verzinnen.
Mislukkingen gebeuren. Om te begrijpen hoe fouten optreden, moeten we eerst onze reacties op fouten begrijpen.