Wprowadzenie
Hierarchia niezawodności Dickersona oferuje mapę nawigowania po wyzwaniach związanych z niezawodnością; co należy rozwiązać i w jakiej kolejności. Podobnie jak inne hierarchie tego rodzaju, ważne jest, aby poziom, na którym jesteś, był solidny przed przejściem w górę piramidy.
Ten moduł dotyczy poziomu w przybliżeniu na środku piramidy. Po rozwiązaniu problemu z monitorowaniem i przeglądem zdarzeń (być może z pomocą innych modułów learn w tej ścieżce szkoleniowej) masz teraz możliwość skupienia się na zasadach i praktykach, które mogą pomóc w uzyskaniu poziomu praktyk operacyjnych.
W tym module skoncentrujemy się na przeglądach incydentów, które mogą pomóc w wyciąganiu wniosków z niepowodzeń, co prowadzi do zwiększenia niezawodności.
Po ukończeniu tego modułu wykonasz następujące czynności:
- Odkryj znaczenie uczenia się na podstawie zdarzeń.
- Poznaj aspekty złożonych systemów, które sprawiają, że uczenie się od awarii jest ważne.
- Dowiedz się, kiedy i jak przeprowadzić przegląd po zdarzeniu.
- Poznaj cel i cele przeglądu po zdarzeniu.
- Poznaj składniki, które wchodzą w skład dobrego przeglądu po zdarzeniu.
- Należy pamiętać o typowych pułapkach, aby uniknąć.
- Identyfikowanie przydatnych rozwiązań w celu przeprowadzenia lepszego przeglądu.
Artykuł wprowadzający
Aby ustawić scenę dla tego modułu, oto prawdziwa historia (lub połowa, w rzeczywistości; przejdziemy do drugiej części w dalszej części tego modułu):
Podczas II wojny światowej samolot B-17 "Flying Fortress" brał udział w serii wypadków. Nie znamy wszystkich szczegółów tych wypadków i nie wiemy dokładnie, ile było. To była wojna, a wiele szczegółów było tajnych i pozostaje tajnych. Wiemy, że istnieje znaczna liczba podobnych incydentów, obejmujących wiele pojedynczych samolotów i — jeśli pomoże to podczas mówienia o tak poważnym temacie — możemy być prawie pewni, że nikt nie został poważnie ranny w żadnym z nich.
W każdym przypadku, to co się wydarzało, było następujące: B-17 podchodził do lądowania, wylądował pomyślnie, a następnie, czy to na pasie startowym, czy kołując z powrotem do hangaru, coś dziwnego się działo. Stałoby się coś poważnego. B-17 znajdowała się na ziemi i nagle podwozie schowa się, a samolot upadł na płytę lotniska.
W każdym przypadku śledczy szukali dowodów awarii mechanicznej lub elektrycznej, a w każdym przypadku nie mogli znaleźć żadnych. Doszli do wniosku, że był to przypadek błędu pilota i że piloci błędnie wycofali podwozie.
Oto dwie dodatkowe informacje: śledczy mieli rację, że nie wystąpiły żadne awarie mechaniczne lub elektryczne. Wypadki ciągle się działy.
Te informacje mogą sprawić, że będziesz niezadowolony z początkowego wniosku, który został wyciągnięty na temat tych wypadków, i być może skłonić cię do zastanowienia się, czy to już cała historia. W tym module zaproponujemy, że brakuje czegoś w tym wniosku i w badaniach, które do tego doprowadziły.