Introdução à regra de Interoperabilidade e Acesso ao Paciente dos Centros de Medicare e Medicaid Services (CMS)

Nesta série de tutoriais, vamos abordar um resumo de alto nível da regra de Interoperabilidade e Acesso ao Paciente do Centro de Medicare e Medicaid Services (CMS) e os requisitos técnicos descritos nesta regra. Vamos percorrer os vários guias de implementação referenciados para esta regra. Também forneceremos detalhes sobre como configurar a API do Azure para FHIR para suportar estes guias de implementação.

Descrição geral da regra

O CMS divulgou a regra Interoperabilidade e Acesso ao Paciente a 1 de maio de 2020. Esta regra requer um fluxo de dados gratuito e seguro entre todas as partes envolvidas nos cuidados do paciente (pacientes, fornecedores e pagadores) para permitir que os pacientes acedam às suas informações de saúde quando precisam dela. A interoperabilidade tem assolado a indústria dos cuidados de saúde há décadas, resultando em dados siloed que causam resultados negativos na saúde com custos de cuidados de saúde mais elevados e imprevisíveis. A CMS está a usar a sua autoridade para regular o Medicare Advantage (MA), medicaid, programa de seguro de saúde infantil (CHIP) e emissores do Plano de Saúde Qualificado (QHP) nos Intercâmbios Federalmente Facilitados (FFEs) para impor esta regra.

Em agosto de 2020, o CMS detalhou como as organizações podem cumprir o mandato. Para garantir que os dados podem ser trocados de forma segura e padronizada, o CMS identificou a versão 4 (R4) dos Recursos de Interoperabilidade de Cuidados de Saúde Rápidos (FHIR®) como a norma básica necessária para a troca de dados.

Existem três partes principais na decisão de Interoperabilidade e Acesso do Paciente:

• API de Acesso aos Doentes (Obrigatório a 1 de julho de 2021) – os pagadores regulados por CMS (conforme definido acima) são necessários para implementar e manter uma API segura e baseada em normas que permita aos pacientes aceder facilmente às suas afirmações e encontrar informações, incluindo custos, bem como um subconjunto definido das suas informações clínicas através de aplicações de terceiros à sua escolha.

• API de Diretório do Fornecedor (Obrigatório 1 de julho de 2021) – os pagadores regulados por CMS são exigidos por esta parte da regra para tornar as informações do diretório do fornecedor publicamente disponíveis através de uma API baseada em normas. Ao disponibilizar estas informações, os programadores de aplicações de terceiros poderão criar serviços que ajudam os pacientes a encontrar fornecedores para necessidades de cuidados específicos e os médicos a encontrar outros fornecedores para coordenação de cuidados.

• Payer-to-Payer Data Exchange (Originalmente exigido a 1 de janeiro de 2022 – atualmente atrasado) – os pagadores regulados por CMS são obrigados a trocar determinados dados clínicos do paciente a pedido do paciente com outros pagadores. Embora não exista qualquer requisito para seguir qualquer tipo de padrão, a aplicação do FHIR® para trocar estes dados é incentivada.

Principais conceitos do FHIR

Conforme mencionado acima, o FHIR R4 é obrigado a cumprir este mandato. Além disso, foram desenvolvidos vários guias de implementação que fornecem orientações para a regra. Os guias de implementação fornecem contexto adicional sobre a especificação FHIR base. Isto inclui a definição de parâmetros de pesquisa adicionais, perfis, extensões, operações, conjuntos de valores e sistemas de código.

A API do Azure para FHIR tem as seguintes capacidades para o ajudar a configurar a sua base de dados para os vários guias de implementação:

• Suporte para interações RESTful
• Armazenar e validar perfis
• Definir e indexar parâmetros de pesquisa personalizados
• Conversão de dados

Guias de Implementação da API de Acesso ao Paciente

A API de Acesso ao Paciente descreve a adesão a quatro guias de implementação FHIR:

• CARIN IG for Blue Button®: Os pagadores são obrigados a disponibilizar as afirmações e os dados dos pacientes de acordo com o Guia de Implementação do Botão Azul carin IG (C4BB IG). O IG C4BB fornece um conjunto de recursos que os pagadores podem apresentar aos consumidores através de uma API FHIR e inclui os detalhes necessários para os dados de afirmações na API de Interoperabilidade e Acesso ao Paciente. Este guia de implementação utiliza o Recurso ExplanationOfBenefit (EOB) como o recurso principal, solicitando outros recursos à medida que são referenciados.

• HL7 FHIR Da Vinci PDex IG: O Guia de Implementação do Payer Data Exchange (PDex IG) está focado em garantir que os pagadores fornecem todos os dados clínicos relevantes do paciente para cumprir os requisitos da API de Acesso do Paciente. Isto utiliza os perfis do US Core em Recursos R4 e inclui (no mínimo) encontros, fornecedores, organizações, localizações, datas de serviço, diagnósticos, procedimentos e observações. Embora estes dados possam estar disponíveis no formato FHIR, também podem ser provenientes de outros sistemas no formato de dados de afirmações, mensagens HL7 V2 e documentos C-CDA.

• HL7 US Core IG: o HL7 US Core Implementation Guide (US Core IG) é a espinha dorsal do IG PDex descrito acima. Embora o IG PDex limite alguns recursos ainda mais longe do IG do US Core, muitos recursos apenas seguem as normas no IG us core.

• HL7 FHIR Da Vinci - PDex US Drug Formulary IG: Part D Medicare Advantage plans have to make formulary information available via the Patient API. Fazem-no com o Guia de Implementação de Fórmulas de Fármacos (USDF IG) PDex US Formulary Guide (USDF IG). O USDF IG define uma interface FHIR para as informações de fórmulas de medicamentos de uma seguradora de saúde, que é uma lista de brand-name e medicamentos genéricos prescritos que uma seguradora de saúde concorda em pagar. O principal caso de utilização é para que os pacientes possam entender se há medicamentos alternativos disponíveis para um que lhes tenha sido prescrito e para comparar os custos dos medicamentos.

Guia de Implementação da API do Diretório do Fornecedor

A API do Diretório de Fornecedor descreve a adesão a um guia de implementação:

• HL7 Da Vinci PDex Plan Network IG: Este guia de implementação define uma interface FHIR para os planos de seguro de uma seguradora de saúde, as suas redes associadas e as organizações e fornecedores que participam nestas redes.

Pedra de toque

Para testar a adesão aos vários guias de implementação, o Touchstone é um excelente recurso. Ao longo dos próximos tutoriais, vamos concentrar-nos em garantir que a API do Azure para FHIR está configurada para passar com êxito em vários testes de Touchstone. O site touchstone tem uma grande quantidade de documentação para ajudá-lo a começar a trabalhar.

Passos seguintes

Agora que tem uma compreensão básica da regra de Interoperabilidade e Acesso do Paciente, dos guias de implementação e da ferramenta de teste disponível (Touchstone), vamos explicar a configuração da API do Azure para FHIR para o Botão CARIN IG para Azul.

Guia de Implementação CARIN para Botão Azul

FHIR® é uma marca registada do HL7 e é utilizada com a permissão de HL7.