Introdução: Interoperabilidade dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) e regra de Acesso do Paciente
Nesta série de tutoriais, abordaremos um resumo de alto nível da regra de Interoperabilidade e Acesso ao Paciente do Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) e os requisitos técnicos descritos nesta regra. Percorreremos os vários guias de implementação referenciados para esta regra. Também forneceremos detalhes sobre como configurar o serviço FHIR nos Serviços de Dados de Integridade do Azure (doravante chamado de serviço FHIR) para dar suporte a esses guias de implementação.
Visão geral da regra
O CMS lançou a regra de Interoperabilidade e Acesso do Paciente em 1º de maio de 2020. Esta regra exige um fluxo de dados livre e seguro entre todas as partes envolvidas nos cuidados prestados aos doentes (doentes, prestadores e entidades pagadoras) para permitir que os doentes acedam às suas informações de saúde quando delas necessitarem. A interoperabilidade tem atormentado o setor de saúde há décadas, resultando em dados isolados que causam resultados negativos para a saúde com custos mais altos e imprevisíveis para os cuidados. A CMS está usando sua autoridade para regular os emissores do Medicare Advantage (MA), Medicaid, Children's Health Insurance Program (CHIP) e Qualified Health Plan (QHP) nas Bolsas Facilitadas pelo Governo Federal (FFEs) para fazer cumprir essa regra.
Em agosto de 2020, o CMS detalhou como as organizações podem cumprir o mandato. Para garantir que os dados possam ser trocados de forma segura e padronizada, o CMS identificou a versão 4 (R4) do FHIR como o padrão fundamental necessário para a troca de dados.
A decisão relativa à interoperabilidade e ao acesso dos doentes assenta em três elementos principais:
API de Acesso ao Paciente (Necessária em 1º de julho de 2021) – Os pagadores regulados pelo CMS (conforme definido acima) são obrigados a implementar e manter uma API segura e baseada em padrões que permita que os pacientes acessem facilmente suas reivindicações e encontrem informações, incluindo custo, bem como um subconjunto definido de suas informações clínicas por meio de aplicativos de terceiros de sua escolha.
Provider Directory API (Required July 1, 2021) – Os pagadores regulados pelo CMS são obrigados por esta parte da regra a disponibilizar publicamente as informações do diretório do provedor por meio de uma API baseada em padrões. Ao disponibilizar essas informações, desenvolvedores de aplicativos terceirizados poderão criar serviços que ajudem os pacientes a encontrar provedores para necessidades específicas de cuidados e os médicos a encontrar outros provedores para a coordenação de cuidados.
Troca de dados entre pagadores (Originalmente necessária em 1º de janeiro de 2022 - Atualmente atrasada) – Os pagadores regulados pelo CMS são obrigados a trocar certos dados clínicos do paciente a pedido do paciente com outros pagadores. Embora não haja exigência de seguir qualquer tipo de padrão, a aplicação do FHIR para trocar esses dados é incentivada.
Conceitos-chave da FHIR
Como mencionado acima, FHIR R4 é necessário para cumprir este mandato. Além disso, foram desenvolvidos vários guias de implementação que fornecem orientações para a regra. Os guias de implementação fornecem contexto extra sobre a especificação FHIR base. Isso inclui a definição de parâmetros de pesquisa adicionais, perfis, extensões, operações, conjuntos de valores e sistemas de código.
O serviço FHIR tem os seguintes recursos para ajudá-lo a configurar seu banco de dados para os vários guias de implementação:
- Suporte para interações RESTful
- Armazenando e validando perfis
- Definição e indexação de parâmetros de pesquisa personalizados
- Conversão de dados
Guias de implementação da API de acesso ao paciente
A API de Acesso ao Paciente descreve a adesão a quatro guias de implementação do FHIR:
CARIN IG para Botão Azul®: Os pagadores são obrigados a disponibilizar os dados de reclamações e encontros dos pacientes de acordo com o Guia de Implementação do CARIN IG para Botão Azul (C4BB IG). O C4BB IG fornece um conjunto de recursos que os pagadores podem exibir aos consumidores por meio de uma API FHIR e inclui os detalhes necessários para os dados de sinistros na API de Interoperabilidade e Acesso ao Paciente. Este guia de implementação usa o recurso ExplanationOfBenefit (EOB) como o recurso principal, atraindo outros recursos à medida que são referenciados.
HL7 FHIR Da Vinci PDex IG: O Guia de Implementação do Intercâmbio de Dados do Pagador (PDex IG) está focado em garantir que os pagadores forneçam todos os dados clínicos relevantes do paciente para atender aos requisitos da API de Acesso ao Paciente. Isso usa os perfis do US Core no R4 Resources e inclui (no mínimo) encontros, provedores, organizações, locais, datas de serviço, diagnósticos, procedimentos e observações. Embora esses dados possam estar disponíveis no formato FHIR, eles também podem vir de outros sistemas no formato de dados de reivindicações, mensagens HL7 V2 e documentos C-CDA.
HL7 US Core IG: O HL7 US Core Implementation Guide (US Core IG) é a espinha dorsal do PDex IG descrito acima. Enquanto o PDex IG limita alguns recursos ainda mais do que o US Core IG, muitos recursos apenas seguem os padrões do US Core IG.
HL7 FHIR Da Vinci - PDex US Drug Formulary IG: Parte D Os planos Medicare Advantage têm de disponibilizar informações sobre fórmulas através da API do Paciente. Eles fazem isso usando o PDex US Drug Formulary Implementation Guide (USDF IG). O USDF IG define uma interface FHIR para as informações de fórmula de medicamentos de uma seguradora de saúde, que é uma lista de medicamentos de marca e genéricos que uma seguradora de saúde concorda em pagar. O principal caso de uso disso é para que os pacientes possam entender se há medicamentos alternativos disponíveis para um que lhes foi prescrito e comparar os custos dos medicamentos.
Guia de implementação da API do Diretório de Provedores
A API do Diretório de Provedores descreve a adesão a um guia de implementação:
- HL7 Da Vinci PDex Plan Network IG: Este guia de implementação define uma interface FHIR para os planos de seguro de uma seguradora de saúde, suas redes associadas e as organizações e provedores que participam dessas redes.
Pedra de toque
Para testar a aderência aos vários guias de implementação, o Touchstone é um ótimo recurso. Ao longo dos próximos tutoriais, vamos nos concentrar em garantir que o serviço FHIR seja configurado para passar com êxito em vários testes do Touchstone. O site da Touchstone tem muita documentação excelente para ajudá-lo a começar a trabalhar.
Próximos passos
Agora que você tem uma compreensão básica da regra de Interoperabilidade e Acesso do Paciente, guias de implementação e ferramenta de teste disponível (Touchstone), vamos percorrer a configuração do serviço FHIR para o CARIN IG for Blue Button.
FHIR® é uma marca registada da HL7 e é utilizada com a permissão da HL7.