Användbara metoder för att lära sig av fel
- 6 minuter
Nu när du är medveten om några av de vanliga fallgropar som kan sabotera eller åtminstone begränsa det värde du kan få från dina granskningar efter incidenten, är nästa logiska fråga "vad ska du göra istället?"
I den här lektionen får du lära dig om fyra användbara metoder som kan förbättra analysprocessen efter incident.
Övning 1: Kör en förenklad granskning efter incident
Du vet redan att en granskning efter incident inte är ett dokument eller en rapport , det är helst en konversation, så det följer att bara en person som skriver upp en "postmortem" av vad som hände utan diskussion inte ger någon användbar granskning efter incident. Oavsett hur kunnig eller hur djupt involverad i incidenten den personen kan vara, kommer inte mycket att läras om allt kommer från en enda synvinkel.
Att få ihop dem som var inblandade i incidenten samtidigt är det första steget. Det är ofta bra att ha en facilitator på det mötet som kan hjälpa till att vägleda diskussionen. Helst bör den facilitatorn vara någon "neutral" som faktiskt inte deltog i själva incidenten. Alla kommer att lära sig mer om facilitatorn inte verkar ha några förutfattade meér eller en personlig agenda för att berätta historien om händelsen.
Det exakta formatet för mötet beror på ditt team, schemaläggning och typen av incident, men här är några grundläggande riktlinjer:
- Möten, inte maraton: Mötena behöver inte vara långa. I allmänhet är 60 till 90 minuter den maximala tiden de flesta människor kan koncentrera sig fullt ut och delta effektivt, så begränsa mötet till högst en och en halv timme.
- Förberedelse inför mötet: Om du vill utnyttja mötestiden på ett bättre sätt kan det vara bra för facilitatorn att förbereda genom att genomföra en-till-en-intervjuer med några av medlemmarna i det svarande teamet för att få en översikt över incidenten och idéer om vilka ämnen som ska diskuteras i mötet. Enskilda intervjuer kan rapporteras tillbaka till gruppen om det finns oro för interpersonella frågor eller personligheter som gör mötet svårt (eller om individer är obekväma med att presentera framför rummet av någon anledning).
- Krävs inte för varje incident: Det här är en inlärningsprocess och du "lär dig att lära dig", så börja litet. Du behöver inte göra detta för varje incident. Du kan välja och vraka. Du kanske vill börja med mindre incidenter eller börja med ett granskningsmöte bara en gång per månad.
Granskningsmötet efter incidenten är en möjlighet att ta reda på vad som gick fel, vad som gjordes rätt och hur du bättre kan hantera fel i framtiden. Det slutliga målet är att förbättra tillförlitligheten.
Övning 2: Ställ bättre frågor
Du vet redan att språket är viktigt, och i granskningen efter incidenten gäller detta särskilt för de frågor du ställer. Objektiva frågor brukar få mer användbara svar.
I synnerhet är det bättre att fråga människor "hur" eller "vad" istället för "varför".
När människor uppmanas att förklara "varför" de gjorde något eller "varför" något hände, tenderar det att sätta dem på defensiven. Att börja en fråga med "varför" ofta framstår som en bedömning, kritik eller anklagelse. Det tvingar människor att rättfärdiga sina handlingar, och människor vet inte alltid varför de gjorde något eller varför något hände till följd av deras handlingar. Det kan också leda till att människor hoppar direkt till en problemorsak eller en slutsats och hoppar över en mängd information som kan diskuteras. Om du till exempel frågar "varför slutade systemet att fungera?" kan svaret vara "Eftersom disken fylldes på". Detta hoppar över viktiga frågor som "hur märkte du att det var ett problem med disken?" eller till och med "vad var det första du kontrollerade i systemet vad som fick dig att kontrollera det?"
Det betyder inte att du inte kan utforska de bidragande faktorerna för incidenten eller resonemanget som en person använde för att bestämma vad som ska utföras som svar på dem, det betyder bara att du bör vara uppmärksam på hur du formulerar dessa frågor:
Fråga inte "varför gjorde du det?"
Fråga istället "vad räknade du med i ditt beslut att göra den ändringen?"
Fråga inte "varför upptäcktes inte detta i kanary-testningen?"
Fråga i stället "hur effektivt är canary på att fånga den här typen av problem, vanligtvis?"
Kom ihåg att granskningen efter incident handlar om att lära sig. Varje deltagare i incidenten kommer sannolikt att ha en något annorlunda vy över händelserna. Du får lära dig mer om du ställer frågor som visar dessa flera vyer och tolkningar.
Du lär dig ofta lika mycket genom att fråga om hur arbetet "normalt" sker som du gör genom att fråga om den specifika incidenten.
Mer information om hur du ställer bättre frågor finns i den här resursen:
Etsy:s Facilitationsguide för Debriefings
Övning 3: Fråga hur det gick till
När du tänker på att lära dig av misslyckande kan du glömma att även inom ett större avbrott eller andra incidenter, förutom de saker som går fel, finns det också saker som går rätt. Långt ifrån vår syn på incidenter som enskilda händelser eller resultat av extrema förhållanden går saker fel i de flesta komplexa system av många av samma skäl som de fungerar.
Det är människans natur att fokusera dina frågor på den negativa sidan av ekvationen. Men även att fråga om hur det gick rätt ger dig insikter som du inte skulle ha fått annars.
Fråga inte bara hur avbrottet gick till, fråga om hur du återhämtade dig också.
Du vill veta vilka insikter, verktyg, färdigheter och personer som har hjälpt till med återställningen. Det här är saker som du vill kunna återskapa, så den här informationen är värdefull när du planerar vad du ska göra framöver.
I det här sammanhanget vill du fråga hur människor fick veta vad de visste och på vilken grund de fattade de beslut de fattade. Fanns det ett kritiskt ögonblick när någon delade en bit information som hjälpte till att låsa upp pusslet om vad som hände? Hur visste de att de skulle göra det? Varifrån kom informationen?
Leta efter teman och mönster. Slutligen, som en del av att känna igen vad som gick rätt, fråga "Vad vet du nu att du inte visste tidigare?" Om inlärningen berodde på incidenten och incidenthanterings- och granskningsprocesserna är det en annan sak som gick rätt.
Detta kommer tillbaka till en tidigare punkt: vi har lika mycket att lära oss om hur vi kan förbättra vår förmåga att svara, som vi gör om hur man förhindrar avbrott.
Övning 4: Håll gransknings- och planeringsmöten åtskilda
När du har löst den omedelbara incidenten vill du naturligtvis prata om reparationsobjekt och framtida åtgärder (och det bör du göra), men de här ämnena bör inte ingå i granskningsmötet efter incidenten. Granskningsmötet efter incidenten har ett syfte, och genom att tillåta diskussion om reparationsobjekt i det mötet, avleds uppmärksamheten från detta syfte.
Den bästa planen är att diskutera reparationsobjekt och planeringsproblem i ett separat möte en dag eller två efter granskningen efter incidenten. Du kanske vill göra detta med en mindre grupp.
Detta hjälper på två sätt:
- Det hjälper dig i granskningen efter incidenten. Det är lättare att undvika att dra förhastade slutsatser om du inte är fokuserad på hur du åtgärdar det.
- Att tillåta en dag eller två av blötläggningstid hjälper dig att identifiera de mest "energieffektiva" reparationsartiklarna; minsta energi för maximal effekt. Ditt undermedvetna kan hjälpa dig; Du behöver bara ge det tid.